Kardiovaskuler
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|||
|
1.
Pantau nyeri (karakteristik, lokasi, intensitas,
durasi), catat setiap respon verbal/non verbal, perubahan hemo-dinamik
2.
Berikan lingkungan yang tenang dan tunjukkan
perhatian yang tulus kepada klien.
3.
Bantu melakukan teknik relaksasi (napas
dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi)
4.
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:
§
Antiangina seperti nitogliserin (Nitro-Bid,
Nitrostat, Nitro-Dur)
§
Beta-Bloker seperti atenolol (Tenormin), pindolol
(Visken), propanolol (Inderal)
§
Analgetik seperti morfin,
meperidin (Demerol)
§
Penyekat saluran kalsium seperti verapamil
(Calan), diltiazem (Prokardia).
|
1.
Nyeri adalah pengalaman subyektif yang tampil
dalam variasi respon verbal non verbal yang juga bersifat individual sehingga
perlu digambarkan secara rinci untuk menetukan intervensi yang tepat.
2.
Menurunkan rangsang eksternal yang dapat
memperburuk keadaan nyeri yang terjadi.
3.
Membantu menurunkan persepsi-respon nyeri dengan
memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri.
§
Nitrat mengontrol nyeri melalui efek vasodilatasi
koroner yang meningkatkan sirkulasi koroner dan perfusi miokard.
§
Agen yang dapat mengontrol nyeri melalui efek
hambatan rangsang simpatis.(Kontra-indikasi: kontraksi miokard yang buruk)
§
Morfin atau narkotik lain dapat dipakai untuk menurunkan
nyeri hebat pada fase akut atau nyeri berulang yang tak dapat dihilangkan
dengan nitrogliserin.
§
Bekerja melalui efek vasodilatasi yang dapat
meningkatkan sirkulasi koroner dan kolateral, menurunkan preload dan
kebu-tuhan oksigen miokard. Beberapa di antaranya bekerja sebagai
antiaritmia.
|
|||
|
Intervensi
Keperawatan
|
Rasional
|
|
1.
Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum,
selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi.
2.
Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas
3.
Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan
tekanan abdominal.
4.
Batasi pengunjung sesuai
dengan keadaan klinis klien.
5.
Bantu aktivitas sesuai
dengan keadaan klien dan jelaskan pola peningkatan aktivitas bertahap.
6.
Kolaborasi pelaksanaan program rehabilitasi pasca
serangan IMA.
|
1.
Menentukan respon klien
terhadap aktivitas.
2.
Menurunkan kerja
miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi.
3.
Manuver Valsava seperti
menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan
bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia
dan peningkatan tekanan darah.
4.
Keterlibatan dalam
pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan orang penting
dalam suasana tenang bersifat terapeutik.
5.
Mencegah aktivitas
berlebihan; sesuai dengan kemampuan kerja jantung.
6.
Menggalang kerjasama tim
kesehatan dalam proses penyembuhan klien.
|
|
Intervensi
Keperawatan
|
Rasional
|
|
1.
Pantau respon verbal dan non verbal yang
menunjukkan kecemasan klien
2.
Dorong klien untuk mengekspresikan perasaan
marah, cemas/takut terhadap situasi krisis yang dialaminya.
3.
Orientasikan klien dan orang terdekat terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan.
4.
Kolaborasi pemberian agen terapeutik anti
cemas/sedativa sesuai indikasi (Diazepam/Valium, Flurazepam/Dal-mane,
Lorazepam/Ativan).
|
1.
Klien mungkin tidak menunjukkan keluhan secara
langsung tetapi kecemasan dapat dinilai dari perilaku verbal dan non verbal
yang dapat menunjukkan adanya kegelisahan, kemarahan, penolakan dan sebagainya.
2.
Respon klien terhadap situasi IMA bervariasi,
dapat berupa cemas/takut terhadap ancaman kematian, cemas terhadap ancaman
kehilangan pekerjaan, perubahan peran sosial dan sebagainya.
3.
Informasi yang tepat tentang situasi yang dihadapi
klien dapat menurunkan kecemasan/rasa asing terhadap lingkungan sekitar dan
membantu klien mengantisipasi dan menerima situasi yang terjadi.
4.
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
|
|
Intervensi
Keperawatan
|
Rasional
|
|
1.
Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam keadaan
baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan)
2.
Auskultasi adanya S3, S4 dan
adanya murmur.
3.
Auskultasi bunyi napas.
4.
Berikan makanan dalam porsi
kecil dan mudah dikunyah.
5.
Kolaborasi pemberian oksigen
sesuai kebutuhan klien
6.
Pertahankan patensi
IV-lines/heparin-lok sesuai indikasi.
7.
Bantu pemasangan/pertahankan
paten-si pacu jantung bila digunakan.
|
1.
Hipotensi dapat terjadi
sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan rangsang
vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan
dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler
sebelumnya. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK.
Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang
meningkat.
2.
S3 dihubungkan dengan GJK,
regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark
yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan
ventrikel dan hipertensi. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal
dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot
papilar.
3.
Krekels menunjukkan kongesti
paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard.
4.
Makan dalam volume yang
besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang
mengakibatkan terjadinya bradikardia.
5.
Meningkatkan suplai oksigen
untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia.
6.
Jalur IV yang paten penting
untuk pemberian obat darurat bila terjadi disritmia atau nyeri dada berulang.
7.
Pacu jantung mungkin
merupakan tindakan dukungan sementara selama fase akut atau mungkin
diperlukan secara permanen pada infark luas/kerusakan sistem konduksi.
|
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Pantau perubahan kesadaran/keadaan mental yang
tiba-tiba seperti bingung, letargi, gelisah, syok.
2.
Pantau tanda-tanda sianosis, kulit dingin/lembab
dan catat kekuatan nadi perifer.
3.
Pantau fungsi pernapasan
(frekuensi, kedalaman, kerja otot aksesori, bunyi napas)
4.
Pantau fungsi
gastrointestinal (anorksia, penurunan bising usus, mual-muntah, distensi
abdomen dan konstipasi)
5.
Pantau asupan caiaran dan
haluaran urine, catat berat jenis.
6.
Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (gas darah, BUN, kretinin, elektrolit)
7.
Kolaborasi pemberian agen
terapeutik yang diperlukan:
- Hepari / Natrium Warfarin (Couma-din)
- Simetidin (Tagamet), Ranitidin (Zantac), Antasida.
§
-
Trombolitik (t-PA, Streptokinase)
|
1.
Perfusi serebral sangat
dipengaruhi oleh curah jantung di samping kadar elektrolit dan variasi asam
basa, hipoksia atau emboli sistemik.
2.
Penurunan curah jantung
menyebabkan vasokonstriksi sistemik yang dibuktikan oleh penurunan perfusi
perifer (kulit) dan penurunan denyut nadi.
3.
Kegagalan pompa jantung
dapat menimbulkan distres pernapasan. Di samping itu dispnea tiba-tiba atau
berlanjut menunjukkan komplokasi tromboemboli paru.
4.
Penurunan sirkulasi ke
mesentrium dapat menimbulkan disfungsi gastrointestinal
5.
Asupan cairan yang tidak
adekuat dapat menurunkan volume sirkulasi yang berdampak negatif terhadap
perfusi dan fungsi ginjal dan organ lainnya. BJ urine merupakan indikator
status hidrsi dan fungsi ginjal.
6.
Penting sebagai indikator
perfusi/fungsi organ.
§
Heparin dosis rendah mungkin
diberikan mungkin diberikan secara profilaksis pada klien yang berisiko
tinggi seperti fibrilasi atrial, kegemukan, anerisma ventrikel atau riwayat
tromboplebitis. Coumadin merupakan antikoagulan jangka panjang.
§
Menurunkan/menetralkan asam
lambung, mencegah ketidaknyamanan akibat iritasi gaster khususnya karena
adanya penurunan sirkulasi mukosa.
§
Pada infark luas atau IM baru,
trombolitik merupakan pilihan utama (dalam 6 jam pertama serangan IMA) untuk
memecahkan bekuan dan memperbaiki perfusi miokard.
|
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Auskultasi bunyi napas
terhadap adanya krekels.
2.
Pantau adanya DVJ dan edema
anasarka
3.
Hitung keseimbangan cairan
dan timbang berat badan setiap hari bila tidak kontraindikasi.
4.
Pertahankan asupan cairan
total 2000 ml/24 jam dalam batas toleransi kardiovaskuler.
5.
Kolaborasi pemberian diet
rendah natrium.
6.
Kolaborasi pemberian
diuretik sesuia indikasi (Furosemid/Lasix, Hidralazin/ Apresoline,
Spironlakton/ Hidronolak-ton/Aldactone)
7.
Pantau kadar kalium sesuai
indikasi.
|
1.
Indikasi terjadinya edema
paru sekunder akibat dekompensasi jantung.
2.
Dicurigai adanya GJK atau
kelebihan volume cairan (overhidrasi)
3.
Penurunan curah jantung
mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan penurunan
haluaran urine. Keseimbangan cairan positif yang ditunjang gejala lain
(peningkatan BB yang tiba-tiba) menunjukkan kelebihan volume cairan/gagal
jantung.
4.
Memenuhi kebutuhan cairan
tubuh orang dewasa tetapi tetap disesuaikan dengan adanya dekompensasi
jantung.
5.
Natrium mengakibatkan
retensi cairan sehingga harus dibatasi.
6.
Diuretik mungkin diperlukan
untuk mengoreksi kelebihan volume cairan.
7.
Hipokalemia dapat terjadi
pada terapi diuretik yang juga meningkatkan pengeluaran kalium.
|
|
INTERVENSI KEPERAWATAN
|
RASIONAL
|
|
1.
Kaji tingkat pengetahuan
klien/orang terdekat dan kemampuan/kesiapan belajar klien.
2.
Berikan informasi dalam
berbagai variasi proses pembelajaran. (Tanya jawab, leaflet instruksi
ringkas, aktivitas kelompok)
3.
Berikan penekanan penjelasan
tentang faktor risiko, pembatasan diet/aktivitas, obat dan gejala yang
memerlukan perhatian cepat/darurat.
4.
Peringatkan untuk menghindari
aktivitas isometrik, manuver Valsava dan aktivitas yang memerlukan tangan
diposisikan di atas kepala.
5.
Jelaskan program peningkatan
aktivitas bertahap (Contoh: duduk, berdiri, jalan, kerja ringan, kerja
sedang)
|
1.
Proses pembelajaran sangat
dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental klien.
2.
Meningkatkan penyerapan
materi pembelajaran.
3.
Memberikan informasi terlalu
luas tidak lebih bermanfaat daripada penjelasan ringkas dengan penekanan pada
hal-hal penting yang signifikan bagi kesehatan klien.
4.
Aktivitas ini sangat
meningkatkan beban kerja miokard dan meningkatkan kebutuhan oksigen serta
dapat merugikan kontraktilitas yang dapat memicu serangan ulang.
5.
Meningkatkan aktivitas
secara bertahap meningkatkan kekuatan dan mencegah aktivitas yang berlebihan.
Di samping itu juga dapat meningkatkan sirkulasi kolateral dan memungkinkan
kembalinya pola hidup normal.
|
ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN
A. PENDAHULUAN
Respirasi
merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan
(penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan
bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat
yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon
dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri
melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil
buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008).
System
respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan
parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka
secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat
menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang
dapat menimbulkan berbagai macam penyakit.
1. KONSEP-KONSEP KUNCI
a.
Sistem Pernafasan
b.
Mekanisme Pernafasan
c.
Proses Asuhan Keperawatan pada
Gangguan Pernafasan
2. PETUNJUK
a.
Pelajarai materi BAB V mengenai Pengertian Metode dengan tekun dan
disiplin!
b.
Penyajian setiap bab meliputi: judul bab dan konsep-konsep kunci,
petunjuk, kerangka isi, tujuan pembelajaran umum, tujuan pembelajaran khusus,
paparan materi, tugas dan latihan, rangkuman dan soal-soal akhir bab yang
disertai dengan kunci jawaban.
c.
Dalam uraian materi terdapat test sambil jalan. Test ini dapat menjadi
tuntunan pembaca dalam memahami uraian bahan ajar bagian demi bagian.
d.
Kerjakan soal-soal latihan dan soal akhir bab dngan tekun dan disiplin!
e.
Bacalah sumber-sumber pendukung untuk memperoleh pengetahuan dan wawasan
anda.
f.
Ikuti turutan penyajian setiap bab tahap demi tahap.
g.
Selamat belajar, semoga sukses.
3. TUJUAN PEMBELAJARAN
a. Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah
proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar.
b. Tujuaan Pembelajaran Khusus
1)
Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
2)
Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
respirasi.
3) Memahami
intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
4)
Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi.
A. PENYAJIAN
MATERI
1. Sistem Pernafasan
Secara
garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut:
a. Pernapasan dalam (internal)
Pertukaran
gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut
menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2
(digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam
sitoplasma) sampai menghasilkan energy.
b. Pernapasan luar (eksternal)
Absorpsi
O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan
proses pernapasan eksternal adalah:
1)
Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan
yaitu melalui proses ventilasi.
2)
Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada
pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi.
3)
Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke
jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi.
4)
Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan
sel-sel jaringan melalui proses difusi.
Saluran pernapasan digolongkan
menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu :
a. Saluran nafas bagian atas
Pada
bagian ini memiliki fungsi utama yaitu :
1) Air
conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju
saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas.
2)
Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah
agar terhindar dari masuknya benda asing.
3)Warming,
filtrasi,dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan, manyaring, dan
member kelembapan udara yang dihirup.
b. Saluran nafas bagian bawah
Secara
umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu:
1)Saluran
udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang
terdiri atas trakea, bronkus, dan bronkiolus.
2)
Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang
berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran
respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya.
2. Mekanisme Pernafasan
Agar
terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras
pernafasan yang tergantung pada:
a. Tekanan intrapleural
Dinding
dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalamkeadaan normal
paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada perbedaan
tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755
mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat,
tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir
sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecil
mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas
atmosfir sehingga udara mengalir keluar.
1) Compliance
Hubungan
antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai
compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:
a) Static
compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan saluran nafas
(airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal :
100 ml/cm H2O
b) Effective Compliance: (tidal
volume/peak pressure) selama fase pernafasan. Normal ±50 ml/cm H2O
Penurunan compliance akan mengakibatkan
meningkatnya usaha nafas. Compliance dapat menurun disebabkan oleh:
a)
Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru
b)
Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak
c)
Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen
2) Airway resistance (tahanan saluran nafas)
Resistensi
saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan
gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju
aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah
aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada
viskositas gas.
Untuk
aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif
kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama
arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini:
Variabel
yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi dengan
kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi, jika
diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun dengan faktor enam
belas.
Untuk
aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan aliran
laminar, tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan
laju alir yang sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier
selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung rapi ada
hambatannya.
3. Proses Keperawatan
Proses
keperawatan adalah suatu pendekatan untuk
pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan
asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Bandman dan Bandman (1995)
menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan
cara-hasil (means-ends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji,
mendiagnosis, menangani klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi dan
kesejahteraan klien.
Dalam
proses keperawatan terdapat 5 tahapan yaitu:
a. Pengkajian
Pada
dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari
klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat,
lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Adapun
hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
1)
Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien
dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan
spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya.
2)
Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat
ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna
membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari
perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994)
3)
Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
4)
Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan
penting dan catatan kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis
dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses
keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer
(klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data
sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode
pengumpulan data meliputi berikut ini :
1)
Melakukan wawancara.
2)
Riwayat kesehatan/keperawatan.
3)
Pemeriksaan fisik.
4)
Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta
catatan kesehatan (rekam medik).
Secara umum pengkajian yang dilakukan pada pasien
dengan gangguan pernafasan dimulai dengan mengumpulkan data tentang :
1) Biodata Pasien (umur, sex,
pekerjaan, pendidikan).
Umur
pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun
psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan
dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan
dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2) Riwayat Kesehatan
Meliputi
:
a) Keluhan Utama
Keluhan
Utama meliputi keluhan saat masuk rumah sakit dan keluhan saat pengkajian.
Keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Pain, Quality, Regio, Skala,
dan Time)
b) Riwayat
Penyakit Sekarang
Riwayat
penyakit sekarang perlu diketahui untuk menegakan diagnose.
c) Riwayat Penyakit Terdahulu
Yang sering
ditanyakan disini antara lain adalah apakah pasien pernah mengalami penyakit
yang sama sebelumnya. Dan khusus untuk gangguan pernafasan dapat ditanyakan
kebiasaan merokok pasien.
d) Riwayat
Penyakit Keluarga
Tujuan
menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal
yaitu:
a)
Penyakit infeksi
Khususnya
tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. Manfaat
menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber
penularannya.
b) Kelainan alergi
Contohnya: Asma Bronkial
c) Pasien Bronkitis Kronis
3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
Pengkajian
bio-psiko-sosial-spiritual meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien
yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi
respiratori timbul akibat stres. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan
perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial,
masalah keuangan, pekerjaan, atau ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan
mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah
stres bio-psiko-sosial-spiritual dan mencari jalan keluar.
Yang umum
dikaji adalah empat belas kebutuhan menurut Virginia Handerson, yaitu Bernafas,
Makan dan Minum, Eliminasi, Gerak dan Aktifitas, Istirahat Tidur, Kebersihan
Diri,Pengaturan Suhu Tubuh, Rasa Aman, Rasa Nyaman, Pengetahuan, Prestasi dan
Produktifitas, Rekreasi, Sosialisasi dan Komunikasi, dan Spiritual.
4) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan
fisik dilakukan dengan cara Inspeksi, Palpasi< Perkusi, dan Auskultasi.
a) Inspeksi
Prosedur
inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah:
i.
Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam
keadaan duduk.
ii.
Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya.
iii.
Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah.
iv.
Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi
dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).
v.
Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman
pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.
vi.
Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan
diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.
vii.
Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan
fase ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi
yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering
ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
viii.
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP)
dengan diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2
sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.
ix.
Kelainan pada bentuk dada adalah:
1.
Barrel chest
Timbul
akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T
(1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia.
2.
Funnel chest (pectus excavatum)
Timbul
jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan
jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
3.
Pigeon chest (pectus carinatum)
Timbul
sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi
peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.
4.
Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)
Terlihat
dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan
ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal
lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal
columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan
skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai rotasi
vertebrae.
ix.
Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak
adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.
x.
Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang
dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas.
b) Palpasi
Palpasi
dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile
premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang
terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga
kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran
dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus).
c) Perkusi
Perawat
melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua
jenis yaitu:
i.
Suara perkusi normal
1.Resonan
(sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara
rendah.
2.
Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
3.
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat
musical.
ii.
Suara perkusi abnormal
1. Hiperresonan:
bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian
paru-paru yang abnormal berisi udara.
2.
Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada
perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d) Auskultasi
Auskultasi
merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas
normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran
udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
i.
Jenis suara napas normal adalah:
1. Bronchial:
sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang
melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan
yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada
jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea
atau daerah lekuk suprasternal.
2.
Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan
vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana
bronkus tertutupoleh dinding dada.
3.Vesikular:
terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
ii.
Jenis suara napas tambahan adalah:
1.Wheezing:
terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas
yang menyempit.
2.
Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan
dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.
3.
Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
4.
Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a. Fine
crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli
atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
b.
Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah,
kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada
jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
5) Data Penunjang
Data
Penunjang merupakan data tambahan yang di dapat dari hasil pemeriksaan
penunjang seperti:
1. Penilaian
ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri,
oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes
struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru
3.Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran
pernafasan: kultur kerongkongan, sputum , uji kulit, torakentesis.
b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat
diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks
tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi
pelayanan kesehatan yang lain.
Setelah
merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan keterampilan
berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat
dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan
intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple
(Carpenito, 1995).
Proses
diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin
keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan
diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang
dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam
diagnosa keperawatan.
Diagnosa
keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigenasi diantaranya adalah :
a) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
Yaitu
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan
guna mempertahankan jalan napas yang bersih.
Tanda-tandanya
:
1)
Bunyi napas yang abnormal
2)
Batuk produktif atau non produktif
3)
Cianosis
4)
Dispnea
5)
Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan
Kemungkinan faktor penyebab :
1)
Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi
2)
Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
3)
Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada
4)
Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan
5)
Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
6)
Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit
untuk di expektoran
7)
Immobilisasi
8)
Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi
b) Ketidakefektifan
Pola Nafas
Ketidakefektifan
pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang
adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.
Tanda-tandanya
:
1)
Dispnea
2)
Peningkatan kecepatan pernapasan
3)
Napas dangkal atau lambat
4)
Retraksi dada
5)
Pembesaran jari (clubbing finger)
6)
Pernapasan melalui mulut
7)
Penambahan diameter antero-posterior
8)
Cianosis, flail chest, ortopnea
9)
Vomitus
10) Ekspansi
paru tidak simetris
Kemungkinan
faktor penyebab :
1)
Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri
2)
Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan
obat anasthesi
3)
Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan
kolaps paru
4)
CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli
5)
Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
6)
Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang
menyebabkan spasme bronchial atau oedema
7)
Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
c) Gangguan
Pertukaran Gas
Tanda-tandanya
:
1)
Dispnea,
2)
Abnormal gas darah arteri
3)
Hipoksia
4)
Gelisah
5)
Takikardia
6)
Sianosis
7)
Hipoksemia
8)
Tingkat kedalaman irama pernafasan abnormal
Kemungkinan
penyebab :
1)
Penumpukan cairan dalam paru
2)
Gangguan pasokan oksigen
3)
Obstruksi saluran pernapasan
4)
Bronkhospasme
5)
Edema paru
6)
Pembedahan paru
c. Intervensi
|
No
|
Diagnosa Keperawatan yang
mungkin muncul
|
Tujuan/ Kriteria hasil
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1
|
Kebersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan …….. ditandai dengan ………….
|
Setelah diberikan asuhan
keperawatan ……………x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif dengan
kriteria hasil :
-Menunjukan pembersihan jalan napas yang
efektif , yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi,; status pernapasan :
kepatenan jalan napas,; dan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu.
-Menunjukan status pernapasan : kepatenan
jalan napas , yang dibuktikan oleh indicator:
-Kemudahan bernapas
-Frekuensi dan irama pernapasan baik
-Pergerakan sputum keluar dari jalan
napas
-Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
|
Intervensi NIC
1).Pemantauan pernapasan pasien
, mengumpulkan dan menganalisis data pasien ( tanda vital )
2).Manajemen jalan napas
3).Berikan udara/oksigen
4).Pengaturan posisi, mengubah
posisi pasien
5).Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer
6).Instrusikan kepada pasien tentang batuk dan
teknik nafas dalam
7).Pengisapan jalan napas ( suction )
8).Kolaborasi pemberian obat
|
1).Untuk memastikan
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
2).Memfasilitasi kepatenan
jalan napas
3)Membantu jalan napas
4).Untuk memfasilitasi
kesejahteraan fisiologis dan psikososial, serta memudahkan mengeluarkan
skeret
5).Mengencerkan secret ,
mempermudah pernapasan
6).Memudahkan pengeluaran
sekret
7).Untuk menghilangkan secret
8).Untuk perawatan paru
|
|
2
|
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ………….. ditandai dengan
……….
|
Setelah diberikan asuhan
keperawatan ……………x24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan kriteria
hasil :
Hasil NOC
-Menunjukan
pola pernapasan efektif , yang dibuktikan oleh status pernapasan ; status
pentilasi pernapasan tidak terganggu , kepatenan jalan napas, tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang normal.
-Perubahan
status pernapasan : ventilasi tidak terganggu
yang dibuktikan oleh :
a. kedalaman inspirasi dan kemudahan
nafas
b. ekspansi dada simetris
-Menunjukan
tidak ada gangguan status pernapasan ;
a.penggunaan otot aksesorius
b. suara napas tambahan
c. pendek napas
|
Intervensi
NIC
1).Manajemen
jalan napas
2).Pemantauan
tanda vital
3).Pantau
pola pernapasan , auskultasi suara napas
4).Ajarkan
teknik relaksasi
5).Ajarkan teknik batuk efektif
6).Berikan terapi nebulizer ultrasonik dan udara
atau oksigen
7).Atur posisi pasien ( fowler)
8).Kolaborasi pemberian obat
|
1).memfasilitasi kepatenan
jalan napas
2).Untuk menentukan dan
mencegah komplikasi
3).Mengetahui tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan serta mengetahui adanya suara tambahan
4).Untuk memperbaiki pola pernapasan
5).Mengeluarkan sekret
6).Untuk membantu pola pernapasan
7).Mengoptimalkan pernapasan
8).Mengoptimalkan pola pernapasan
|
|
3
|
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan…… ditandai dengan ….
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x 24 jam
Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
kriteria hasi:
NOC:
-Mendemonstrasikan
peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
-Memelihara
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
-Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursedlips)
-Tanda
tanda vital
dalam rentang normal
-AGD
dalam batas
Normal
-Status
neurologis
dalam batas normal
|
Intervensi NIC
1. Kaji
pola pernapasan pasien Monitor TTV.
2.Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilasi
3.Keluarkan sekret dengan batuk atau
Suction
4.Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
5.Monitor respirasi dan status O2
6.Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot .
7.Monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor
pola nafas
8.Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
9.Kolaborasi pemberian obat
|
1.Mengetahui tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya
2.Memaksimalkan ventilasi
3.Mengoptimalkan pernapasan
4.Melakukan tindakan selanjutnya
5.Mengoptimalkan jalan napas
6.Mengetahui adanya keabnormalan pada pernapasan
untuk mengoptimalkan tindakan
7. Melakukan tindakan selanjutnya
8. Mendengarkan bunyi pernapasan
9. Mengoptimalkan pengobatan yang diberikan
|
d. Implementasi
Dilaksanakan
berdasarkan intervensi keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya.
e. Evaluasi
Evaluasi dilakukan berdasarkan
tujian dan outcome
Tidak ada komentar:
Posting Komentar