ASKEP STROKE GADAR

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Stroke / cedera cerebrovaskuler ialah gangguan neurologik tiba-tiba yg terjadi dampak pembatasan / terhentinya aliran darah lewat system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)

Sroke Non Hemorajik adalah sindroma klenis yang awalnya timbul mendatar, progresi cepat berupa depisit neurologis fokal / global yang berlangsung 24 jam lebih atau langsung menimbulkan kematian yang di sebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non staumatik (Arif Masjoer, 2007).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan thrombosis selebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi pendarahan. Namun, terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul        edema sekunder (Arif Mutaqin, 2008).

Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala- gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

B.Etiologi

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :

a.       Trombosis cerebral

Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :

-           Atherosklerosis/arterioskerosis

adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau elastisitas pembuluh darah

-           Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral

b.      Emboli

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.

c.       Haemortologi

Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.

d.      Hypoksia Umum

- Hipertensi yang parah

- Cardiac pulmonary arrest

- CO turun akibat aritmia

e.       Hypoksia setempat

- Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid

- Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

C.    Manifestasi Klinis

Menurut Suzzane C. Smelzzer, dkk, (2001, hlm. 2133-2134) menjelaskan ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Adapun gejala Stroke non hemoragik adalah:

a.    Kehilangan motorik: stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)

b.      Kehilangan komunikasi: fungsi otak lain yang yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :

1)      Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.

2)      Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif.

3)      Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya.

c.       Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan

d.      Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.

e.       Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.

f.   Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motoric

Faktor resiko pada stroke :

Menurut Smeltzer C. Suzanne, 2002 faktor resiko pada stroke antara lain :

a.       Hipertensi

2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat (kokain)
9. Konsumsi alkohol

D.    Patofisiologi

Otak sangat tergantung pada O2 dan tidak mempunyai cadangan O2. bila terjadi

anoksia seperti pada CVA, metabolisme diotak mengalamiperubahan, kematian sel                 

dan kerusakan permanen dapat terjadi dalam 3-10 menit. Tiap kondisi yang

menyebabkan perubahan perfusi diotak akan menimbulkan Hipoksia/ Anoksia.

Hipoksia menyebabkan Iskemi otak. Iskemi otak dalam waktu lama menyebabkan

sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak disertai edema otak. Thrombosis

merupakan penyebab umum dari CVA dan yang paling sering menyebabkan

Thrombosisi otak adlah Aterosklerosis. Thrombosis sering timbul pada PD besar

disertai kerusakan dinding pembuluh darah pada tempat sumbatan. Emboli sering

kali bersumber dari jantung, dan biasanya emboli mengenai PD kecil dan dijumpai

pada titik Bifurkasi dimana pembuluh menyempit. (Long : 1996)

Ketika tekanan darah sistemik meningkat, pembuluh serebral akan

berkonstriksi. Derajat konstriksi tergantung pada peningkatan tekanan darah. Bila

tekanan darah meningkat cukup tinggi selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun

akan menyebabkan hialinisasi pada lapisan otot pembuluh serebral. Akibatnya,

diameter lumen pembuluh darah tersebut akan menjadi tetap. Hal ini berbahaya

karena pembuluh serebral tidak dapat berdilatasi atau berkonstriksi dengan leluasa

untuk mengatasi fluktuasi dari tekanan darah sistemik. Bila terjadi penurunan

tekanan darah sistemik maka tekanan perfusi ke jaringan otak tidak adekuat. Hal ini

akan mengakibatkan iskemik serebral. (http://www.tempo.co.id/medika/arsip/052002/pus-1.htm)

Iskemik pada stroke disebabkan oleh terbatasnya atau aliran darah terhenti.

Penurunan aliran darah berarti terjadi penurunan fungsi neuron.(www.strokeforum.com )

E.     Pemeriksaan Diagnostik

1.      Rontgen kepala dan medulla spinalis

2.      Elektro encephalografi

3.      Lumbal fungsi

4.      Angiografi

5.      Computerized tomografi scaning (CT scan)

6.      Magnetik Resonance Imaging (MRI)

F.      Penatalaksanaan

1.      Penatalaksanaan medis

1)      Pengobatan konservatif meliputi:

a.       Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.

b.      Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler.

c.       Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

2)      Pengobatan pembedahan

a.       Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.

b.      Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA

2.      Penatalaksanaan keperawatan

a.       Breathing

       Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.

b.      Brain

       Oedem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi oedem  otak, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin.

c.       Blood

       Tekanan Darah dijaga agar tetap agar cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus gluosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang ini akan mempermudah terjadinya  oedem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga.

d.      Bowel

       Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila perlu diberikan nasogastric tube.

e.       Bladder

       Miksi dan balance cairan harus diperhatikan . Jangan sampai terjadi retentio urine Pemasangan kateter jika terjadi inkontenensia.

G.    Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera (Suzzane C. Smelzzer, dkk, 2001)

a.       Hipoksia serebral

Otak bergantung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan ke jaringan.

b.      Penurunan darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.

c.       Luasnya area cidera

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibralsi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan menurunkan aliran darah serebral. Distritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal.

H.    Pathway

I.       Fokus Pengkajian

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W  DENGAN STROKE NON HAEMORAGIC

DI RUANG ICU RSUD BREBES

Nama mahasiswa        :

 NIM                           :

Tanggal pengkajian     : 13 Juni  2016

Pukul                           : 14.15 wib

A.    IDENTITAS PASIEN

Inisial Pasien               : Ny.W

Usia                             : 60 Tahun

Jenis kelamin               : Perempuan

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Petani

Agama                         : Islam

Alamat                                    :

Diagnosa Medis          : Stroke Haemoragik

No RM                        : 691141

Penanggung Jawab    

Inisial nama                 : Tn. P

Usia                             : 38 th

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Pendidikan                  : SD

Pekerjaan                     : Petani

Agama                         : Islam

Alamat                                    :

Hub dengan pasien     : Anak kandung

B. PENGKAJIAN

1. Wawancara

a. Keluhan utama :

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak dua hari yang lalu, tangan dan kaki kanan susah digerakkan, kemarin tiba-tiba jatuh (pasien sulit ditanya/informasi didapat dari keluarga)

b. Riwayat penyakit sekarang

Saat ini pasien menderita hipertensi yang tidak kunjung sembuh dan menyebabkan pasien terjatuh sehingga pasien dibawa ke rumah sakit.

c. Riwayat penyakit dahulu

                        Pasien menderita hipertensi.

d. Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien menderita penyakit darah tinggi,yang menyebabakan dia meninggal.

e. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai petani yang setiap hari terpapar zat kimia dari insektisida yang digunakan.

f. Riwayat geografi

                        Pasien tinggal di lingkungan yang dekat dengan persawahan

g. Riwayat alergi

                        Pasien tidak memiliki riwayat alergi

h. Kebiasaan sosial

Dalam pola hidup pasien jarang mengkonsumsi makanan cepat saji maupun mengkonsumsi alkohol

i. Kebiasaan merokok

                        Pasien tidak merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK

                  1. Keadaan umum     :  Lemah / E2 M2 Vafasia

                  2. Keluhan nyeri        :

                  3. B1 (Breathing) pernafasan

                        Inspeksi                       :sesak nafas

                  Palpasi             : -

                  Perkusi                        : -

                  Auskultasi                   :wheezing

                  Respiratory rate           : 30 x/menit

                  Oksigenasi                   : nasal kanul

           

4. B2 (Blood) kardiovaskuler

                  Inspeksi                       :-

                  Palpasi                         :-

                  Perkusi                        :-

                  Auskultasi                   : jantung normal/reguler

                  Heart rate                    : 90 x/menit

                  Irama nadi                   : teratur

                  Kualitas nadi   : cepat

                  Akral               : hangat

                  JVP                             : 130/90 mmHg

                  EKG                : sinus tachikardi

                  5. B3 (Brain) persyarafan

                  Tingkat kesadaran       :sopor

                  GCS                : E2 M2 Vafasia

                  Reaksi pupil    : -

                  Reflek patologi           : -

                  6. B4 (Bladder) perkemihan

                  Distensi VU    :tidak tegang

                  Urine               : 600ml dalam 12 jam

                  Warna urine     : kuning

                  Alat bantu                   : terpasang DC

                  7. B5 (Bowel) pencernaan

                  Inspeksi                       : pasien lemah, terpasang NGT

                  Auskultasi                   : peristaltic berlebih

                  Palpasi                         : tidak ada kelainan pada lien maupun hepar

                  Perkusi                        : kembung

                  Kondisi mulut             : menceng ke kanan

                  BAB (frekuensi,konsistensi) : keras

                  Alat bantu                   : -

                  8. B6 (Bone) musculoskeletal

                  Kekuatan otot             : 4/5

                  ROM               : tak terarah

                  Hemiplegi/parase         : dextra

                  Turgor                         : jelek

                  Kelainan vertebra        : -

Fraktur                        : -

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

                  1. Pemeriksaan radiologi :

                    Pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras :

                  Tampak lesi hipodens luas di lobus temporalis dan parietalis sinistra, serta ganglia basalis sinistra dengan perifokal udema luas hingga menyempitkan ventrikel lateralis sinistra, tak tampak lateralisasi

                  Kesan :

                  Infark akut luas lobus temporalis sinistra, parietalis sinistra, dan ganglia basalis sinistra

                  Penyempitan V lateralis sinistra

                  Udema cerebri

                  Tak tampak lateralisasi

                  2. EKG tanggal           : sinus tachikardi tanggal 13 juni  2016

                  3. AGD tanggal          :13 juni  2016

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
Ureum	H 67 . 00 mg/dL	19 . 00 – 50 . 00
Creatinin	0 . 70 mg/dL	0 . 60 – 1 . 10
Natrium darah	152 . 5 mg/dL	105 – 155
Kalium darah	L 3 . 3 mg/dL	3 . 6 – 5 . 5
Klorida darah	H 115 . 0 mg/dL	95 – 105

Neutrofil	H 93 . 9	50 – 70
Limfosit	L 2 . 4	20 – 40
Monosit	3 . 6	2 – 8
Eusinofil	L 0 . 0	0 – 1
Haemoglobin	L 12 . 3	13 . 0 – 16 . 0
Leukosit	H 15 . 43	4 . 0 – 10 . 00
Eritrosit	4 . 18	4 . 00 – 5 . 50
Hematokrit	L 37 . 4	40 . 0 – 48 . 0
MCV	89 . 5	91 . 0 – 96 . 0
MCH	29 . 4	27 . 0 – 31 . 0
MCHC	22 . 9	32 . 0 – 37 . 0
Trombosit	L 117	150 – 400
Kolesterol total	166	<200
Trigliserida	H 278	<200
Protein total	L 5 . 7	6 . 6 – 8 . 6
Albumin	H 1 . 21	3 . 8 – 5 . 1
Rasio alb/glob	1 . 0	>=1
Globulin	2 . 8

E. PROGRAM TERAPI

     

Inisial pasien : Ny.W
Nama obat	Dosis	Cara pemberian	Waktu pemberian	Fungsi
Citicolin Ranitidin Lapibal Ceftriaxon Dexametason Omeprasole Paracetamol Aspilet Vitamin Bc	2x1 ampul 2x1 ampul 1x1 ampul 2x2gram 3x1 ampul 2x1 ampul 3x500 gram 1x1 1x1	IV IV IV IV IV Oral Oral Oral	10.00 dan 22.00 10.00 dan 22.00 10,00 06.00 dan 18.00 05.00 13.00 21.00 06.00 dan 18.00 06.00 12.00 18.00 06.00 06.00	Anti peptikum Vitamin Antibiotik Anti inflamasi Anti peptikum Antipiretik Analgetik Vitamin

     

F. ANALISA DATA

     

No	Tanggal, jam	Data	Problem	Etiologi
1.	13 juni 2016 14:30 WIB	DS : Menurut keluarga pasien tidak dapat bicara DO : - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motoric - Perubahan reaksi pupil -   - Kesulitan menelan -   - Kelemahan atau paralisis   ekstrermitas -     - Abnormalitas bicara	Perfusi jaringaan cerebral tidak efektif	O2 otak menurun
2.	13 juni 2016 14:30 WIB	-          DS : - -          DO : -          - Sesak nafas -          - Wheezing -          - Pasien tidak sadar -          (sopor E2 M2 Vafasia)	Pola nafas tidak efektif	Disfungsi neuromuskuler
3.	13 juni l2016 14:30 WIB	DS : -          - Menurut keterangan keluarga, pasien tidak mampu melakukan aktivitas ·    - Menurut keterangan keluarga tangan kanan pasien tidak dapat digerakkan DO : -          - Pasien tampak lemah ·    TD: 130/90mmHg Nadi: 90 x/menit Suhu: 37,3o C RR: 30 x/menit ·    -  Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga atau perawat ·     - Tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakkan ·    -  Kekuatan otot 4/5. ·     - Terpasang infus RL 20 tpm ·     - Terpasang Dower Cateter -	Gangguan mobilitas fisik	Kelemahan anggota gerak
4.	13 juni l2016 14:30 WIB	DS : Menurut keluarga pasien tidak bisa mengunyah dan menelan DO : -          - Pasien lemah -          - Turgor jelek	Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhantubuh	Ketidakmampuan menelan makanan

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

      1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan O2 otak yang menurun

      2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

      3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak

      4.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

      H. INTERVENSI                                                                     

     

No	Diagnosa keperawatan	NOC	NIC
1. 2. 3. 4.	Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan O2 otak yang menurun Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien	-          Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan gangguan perfusi jaringan tercapai secara optimal dengan kriteria hasil : -          - Fungsi sensori dan motoric membaik -          -Terjadi peningkatan tingkat kesadaran -            Setelah dilakukan tindakan perawatan, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil : - Menunjukkan jalan nafas yang paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien tidak mengalami gangguan mobilitas fisik dengan kriteria hasil: ·   - Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri ·    - Pasien mampu mempertahankan /meningkatkan kemampuan otot S Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil : -          - Terjadi keadekuatan tingkat gizi -          - Turgor baik -          - Nilai laboratorium ( albumin ) yang dianjurkan 4	-          Peripheral sensation management -          - Pantau TTV tiap jam dan catat hasilnya -          - Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana -          - Pantau status neurologis secarateratur  -          - Dorong latihan kaki aktif/ pasif  -          - Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi Respiratori Status Management -         - Pertahankan jalan nafas yang paten -         - Observasi tanda-tanda hipoventilasi -         - Berikan terapi O2 -         - Dengarkan adanya  kelainan suara tambahan -         - Monitor vital sign Exercise therapy : ambulation - Kaji kemampuan secara fungsional 2.   - Monitor tanda vital 3.   - Ubah posisi minimal tiap 2 jam 4.   - Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak aktif pada ekstermitas yang sehat 5.   - Beri topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan 6.   - Bantu melatih pasien untuk melakukan latihan sendi yang disarankan 7.   - Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8.   - Kolaborasi pemberian obat dengan dokter G Nutrition management: -          - Kaji adanya alergi makanan -          - Bantu  makan sesuai dengan kebutuhan klien -          - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian -          - Beri makanan sesuai diet -          - Kolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium

I. IMPLEMENTASI

     

No Dx	Hari, tanggal, jam	Implementasi	Respon
1 2      3. 4	Senin 13-05-2016 15:30 WIB 15:45 WIB 15:50 WIB Senin 13-05-2016 18:00 WIB 18:15 WIB 18:20 WIB Senin 13-05-2016 18:30 WIB 18:20 WIB 18:35 WIB 18:40 WIB 18:45 WIB Senin 13-05-2016 18:45 WIB 18:50 WIB 18:55 WIB	- Memantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Mengkaji respon motorik terhadap perintah sederhana -            -          - Memantau status neurologis secarateratur  -          - Berkolaborasi tentang pemberian obat -          -ceftriaxon 2 gr -          -omeprazol 1 gr - Mempertahankan jalan nafas yang paten -        - Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi dan memberikan - e     terapi O2 3L/menit -         - Mendengarkan adanya  kelainan suara tambahan -         - Memonitor vital sign - Mengkaji kemampuan secara fungsional 3.   - Mengubah posisi minimal tiap 2 jam 4.   - Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak pasif pada ekstermitas yang sehat 5.   - Memberi topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan dan      melibatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8. –  - Memberi  makan sesuai dengan kebutuhan klien melalui NGT -          - Memberikan makanan sesuai diet -          - Berkolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium (nilai albumin yang dianjurkan 4)	-          DO : S : 36ºC N : 90X/m       -          T : 130/90mmHG -          DS ; - Pasien hanya diam -            -          DO ; Pasien hanya diam -          DS : - -            -          DO- pasien hanya diam -          DS : - -          DO : - obat masuk lewat ngt dan -           tidak terjadi alergi DS : - DO : terpasang alat bantu nafas DS ;  - DO : S : 36ºC N : 80X/m T : 100/70mmHG DS : - -            -          DO : suara nafas teratur -          DS : - -          DO : T : 130/90mmHG           S : 36ºc N : 90X/m -          DS ; - keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon -          DO : - Pasien hanya diam DS : - keluarga mau membantu DO ;pasien tidak berespon DS ; - DS ; -keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon DO ;-Memasukkan makanan dan obat  lewat NGT         dan                      : pasien diam saja -

No Dx	Hari, tanggal, jam	Implementasi	Respon
1 2      3. 4	Selasa 14-05-2016 15:30 WIB 15:45 WIB 15:50 WIB Selasa 13-05-2016 18:00 WIB 18:15 WIB 18:20 WIB Selasa 13-05-2016 18:30 WIB 18:20 WIB 18:35 WIB 18:40 WIB 18:45 WIB Selasa 13-05-2016 18:45 WIB 18:50 WIB 18:55 WIB	- Memantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Mengkaji respon motorik terhadap perintah sederhana -            -          - Memantau status neurologis secarateratur  -          - Berkolaborasi tentang pemberian obat -          -ceftriaxon 2 gr -          -omeprazol 1 gr - Mempertahankan jalan nafas yang paten -        - Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi dan memberikan - e     terapi O2 3L/menit -         - Mendengarkan adanya  kelainan suara tambahan -         - Memonitor vital sign - Mengkaji kemampuan secara fungsional 3.   - Mengubah posisi minimal tiap 2 jam 4.   - Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak pasif pada ekstermitas yang sehat 5.   - Memberi topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan dan      melibatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8. –  - Memberi  makan sesuai dengan kebutuhan klien melalui NGT -          - Memberikan makanan sesuai diet -          - Berkolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium (nilai albumin yang dianjurkan 4)	-          DO : S : 36ºC N : 90X/m       -          T : 130/90mmHG -          DS ; - Pasien hanya diam -            -          DO ; Pasien hanya diam -          DS : - -            -          DO- pasien hanya diam -          DS : - -          DO : - obat masuk lewat ngt dan -                      tidak terjadi alergi DS : - DO : terpasang alat bantu nafas DS ;  - DO : S : 36ºC N : 80X/m           T : 100/70mmHG DS : - -            -          DO : suara nafas teratur -          DS : - -          DO : T : 130/90mmHG           S : 36ºc N : 90X/m -          DS ; - keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon -          DO : - Pasien hanya diam DS : - keluarga mau membantu DO ;pasien tidak berespon DS ; - DS ; - keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon DO ;-Memasukkan makanan dan obat  lewat NGT         dan                      : pasien diam saja -

           

No Dx	Hari, tanggal, jam	Implementasi	Respon
1 2      3. 4	Rabu 15-05-2016 15:30 WIB 15:45 WIB 15:50 WIB Rabu 15-05-2016 18:00 WIB 18:15 WIB 18:20 WIB Rabu 13-05-2016 18:30 WIB 18:20 WIB 18:35 WIB 18:40 WIB 18:45 WIB Rabu 13-05-2016 18:45 WIB 18:50 WIB 18:55 WIB	- Memantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Mengkaji respon motorik terhadap perintah sederhana -            -          - Memantau status neurologis secarateratur  -          - Berkolaborasi tentang pemberian obat -          -ceftriaxon 2 gr -          -omeprazol 1 gr - Mempertahankan jalan nafas yang paten -        - Mengobservasi tanda-tanda hipoventilasi dan memberikan - e     terapi O2 3L/menit -         - Mendengarkan adanya  kelainan suara tambahan -         - Memonitor vital sign - Mengkaji kemampuan secara fungsional 3.   - Mengubah posisi minimal tiap 2 jam 4.   - Mengajarkan pasien untuk latihan rentang gerak pasif pada ekstermitas yang sehat 5.   - Memberi topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan dan      melibatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8. –  - Memberi  makan sesuai dengan kebutuhan klien melalui NGT -          - Memberikan makanan sesuai diet -            -          - Berkolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium (nilai albumin yang dianjurkan 4)	-          DO : S : 36ºC N : 90X/m       -          T : 130/90mmHG -          DS ; - Pasien hanya diam -            -          DO ; Pasien hanya diam -          DS : - -            -          DO- pasien hanya diam -          DS : - -          DO : - obat masuk lewat ngt dan -                      tidak terjadi alergi DS : - DO : terpasang alat bantu nafas DS ;  - DO : S : 36ºC N : 80X/m           T : 100/70mmHG DS : - -            -          DO : suara nafas teratur -          DS : - -            -          DO : T : 130/90mmHG           S : 36ºc N : 90X/m -          DS ; - keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon -          DO : - Pasien hanya diam DS : - keluarga mau membantu DO ;pasien tidak berespon DS ; - DS ; - keluarga mau membantu DO : pasien tidak berespon DO ;-Memasukkan makanan dan obat  lewat NGT         dan                      : pasien diam saja -

J. EVALUASI FORMATIF DAN SUMATIF

No DX	Hari, tanggal, jam	Diagnosa keperawatan	SOAP	TTD
1 2 3 4	Senin, 13-05-2016. 19:00 WIB Senin,13-05-2016. 19:00 WIB Senin,13-05-2016. 19:00 WIB Senin,13-05- 2016. 19:00 WIb	Perfusi jaringan yang tidak efektif berhubungan dengan O2 otak yang menurun Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien	S :- O : Pasien hanya diam A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi -          - Pantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana -          - Pantau status neurologis secarateratur  -          - Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat S :- O : S : 36ºC N : 80X/m       T : 100/70mmHG       - Pasien hanya diam       - 30 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -                 - Pertahankan jalan nafas yang paten -         - Observasi tanda-tanda hipoventilasi -                - Berikan terapi O2 -             - Monitor vital sign S :- O : - Pasien hanya diam       - Keluarga mau membantu A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervesi      - Monitor tanda vital 3.            - Ubah posisi minimal tiap 2 jam 4.  -  Beri topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan 6        - Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8.           - Kolaborasi pemberian obat dengan dokter S : - O : pasien tidak berespon A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi      - Bantu  makan sesuai dengan kebutuhan klien -               - Beri makanan sesuai diet -               - Kolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium

No DX	Hari, tanggal, jam	Diagnosa keperawatan	SOAP	TTD
1 2 3 4	Selasa,14-05-2016. 19:00 WIB Selasa,14-05-2016. 19:00 WIB Selasa,14-05-2016. 19:00 WIB Selasa,13-05- 2016. 19:00 WIb	Perfusi jaringan yang tidak efektif berhubungan dengan O2 otak yang menurun Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien	S :- O : Pasien hanya diam A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi -          - Pantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana -          - Pantau status neurologis secarateratur  -          - Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat S :- O : S : 36ºC N : 80X/m       T : 100/70mmHG       - Pasien hanya diam       - 30 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -                 - Pertahankan jalan nafas yang paten -         - Observasi tanda-tanda hipoventilasi -                - Berikan terapi O2 -             - Monitor vital sign S :- O : - Pasien hanya diam       - Keluarga mau membantu A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervesi      - Monitor tanda vital 3.            - Ubah posisi minimal tiap 2 jam 4.  -  Beri topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan 6        - Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8.           - Kolaborasi pemberian obat dengan dokter S : - O : pasien tidak berespon A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi      - Bantu  makan sesuai dengan kebutuhan klien -               - Beri makanan sesuai diet -               - Kolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium

No DX	Hari, tanggal, jam	Diagnosa keperawatan	SOAP	TTD
1 2 3 4	Rabu,15-05-2016. 19:00 WIB Rabu,15-05-2016. 19:00 WIB Rabu,15-05-2016. 19:00 WIB Rabu,15-05- 2016. 19:00 WIb	Perfusi jaringan yang tidak efektif berhubungan dengan O2 otak yang menurun Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien	S :- O : Pasien hanya diam A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi -          - Pantau TTV tiap jam dan mencatat hasilnya -          - Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana -          - Pantau status neurologis secarateratur  -          - Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat S :- O : S : 36ºC N : 80X/m       T : 100/70mmHG       - Pasien hanya diam       - 30 x/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -                 - Pertahankan jalan nafas yang paten -         - Observasi tanda-tanda hipoventilasi -                - Berikan terapi O2 -             - Monitor vital sign S :- O : - Pasien hanya diam       - Keluarga mau membantu A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervesi      - Monitor tanda vital 3.            - Ubah posisi minimal tiap 2 jam 4.  -  Beri topang ekstermitas pasien dengan bantal untuk mencegah pembengkakan 6        - Libatkan keluarga untuk membantu pasien latihan gerak 8.           - Kolaborasi pemberian obat dengan dokter S : - O : pasien tidak berespon A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi      - Bantu  makan sesuai dengan kebutuhan klien -               - Beri makanan sesuai diet -               - Kolaborasi dengan dokter untuk mengetahui nilai laboratorium

                                        

                                         DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC