ASUHAN
KEPERAWATAN TN.A DENGAN TUBERCULOSIS PARU DI RUANG IGD RSUD KABUPATEN BREBES
A. DEFINISI
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang
menyerang paru-paru yang secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma dan
menimbulkan nekrosis jaringan. Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular
dari penderita kepada orang lain (Santa, dkk, 2009).
B. ETIOLOGI
Penyebab dari penyakit tuberculosis
paru adalah kuman (bakteri) yang hanya dapat dilihat dengan miroskop, yaitu
mycobacterium tuberculosis. Microbakteri adalah bakteri aerob, berbentuk batu yang membentuk spora
C. MANIFESTASI KLINIS
a. Gejala Umum
·
Batuk terus menerus dan berdahak 3 (tiga) minggu atau lebih.
Merupakan proses infeksi yang dilakukan Mycobacterium Tuberkulosis yang
menyebabkan lesi pada jaringan parenkim paru.
b. Gejala lain yang sering dijumpai :
·
Dahak bercampur darah : Darah berasal dari perdarahan dari saluran
napas bawah, sedangkan dahak adalah hasil dari membran submukosa yang terus
memproduksi sputum untuk berusaha mengeluarkan benda saing.
·
Batuk darah : Terjadi akibat perdarahan dari saluran napas
bawah, akibat iritasi karena proses batuk dan infeksi Mycobacterium
Tuberkulosis.
·
Sesak napas dan nyeri dada : Sesak napas diakibatkan karena
berkurangnya luas lapang paru akibat terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis,
serta akibat terakumulasinya sekret pada saluran pernapasan. Nyeri dada timbul
akibat lesi yang diakibatkan oleh infeksi bakteri, serta nyeri dada juga dapat
mengakibatkan sesak napas.
·
Badan lemah, nafsu makan
menurun, berat badan menurun, rasa kurang enak badan (malaise),
berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan.
Merupakan gejala yang berurutan terjadi, akibat batuk yang terus menerus
mengakibatkan kelemahan, serta nafsu makan berkurang, sehingga berat badan juga
menurun, karena kelelahan serta infeksi mengakibatkan kurang enak badan dan
demam meriang, karena metabolisme tinggi akibat pasien berusaha bernapas cepat
mengakibatkan berkeringat pada malam hari.(Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, 2006)
D. PATOFISIOLOGI
Tempat masuk kuman M.tuberculosis adalah
saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan
infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara (airborne), yaitu melalui inhalasi
droplet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang
terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin, yang
penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis
adalh penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel
efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel
imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan
makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya.
Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas (lambat)
Nekrosis bagian
sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat dan seperti keju, lesi
nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa
dan jaringan granulasi di sekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan
fibroblast, menimbulkan respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih
fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang
mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru-paru dinamakan fokus Gohn dan
gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks
Gohn respon lain yang dapat terjadi pada daerah nekrosis adalah
pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas.
Materi tuberkular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke dalam
percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat akan terulang kembali ke bagian
lain dari paru-paru, atau basil dapat terbawa sampai ke laring, telinga tengah
atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan jaringan parut bila peradangan mereda lumen bronkus dapat
menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat perbatasan
rongga bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir
melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan
lesi mirip dengan lesi berkapsul yang tidak terlepas keadaan ini dapat
menimbulkan gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus
dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah
bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening
akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada
berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran
limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan
suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi
apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk
kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis TB menurut Depkes (2006):
Ø Diagnosis TB paru
·
Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2
hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
·
Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan
ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui
pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain
seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang
diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
·
Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan
foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada
TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
·
Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan
aktifitas penyakit.
·
Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk
suspek TB paru.
Ø Diagnosis TB ekstra paru.
·
Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya
kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis),
pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas
tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lainlainnya.
·
Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis
kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif)
dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung
pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat
diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks
dan lain-lain.
Ø Diagnosis TB menurut Asril Bahar (2001):
·
Pemeriksaan Radiologi : Pada saat ini pemeriksaan radiologis
dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Lokasi lesi
tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru (segmen apikal lobus atas atau segmen
apikal lobus bawah), tetapi dapat juga mengenai lobus bawah (bagian inferior)
atau di daerah hilus menyerupai tumor paru.
·
Pemeriksaan Laboratorium Darah : Pemeriksaan ini kurang mendapat
perhatian, karena hasilnya kadang-kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan
juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru mulai sedikit meninggi dengan
hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju
endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit
kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai turun
ke arah normal lagi.
·
Sputum : Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan
ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap
pengobatan yang sudah diberikan.
·
Tes Tuberkulin : Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu
sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosae, M. Bovis,
vaksinasi BCG dan Myobacteria patogen lainnya.
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan Pengobatan : Pengobatan TB bertujuan untuk
menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai
penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
·
Prinsip pengobatan : Pengobatan tuberkulosis dilakukan
dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
·
OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis
obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan.
Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap
(OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
·
Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan
pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang
Pengawas Menelan Obat (PMO).
·
Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif
dan lanjutan. Tahap awal (intensif) : Pada tahap intensif (awal) pasien
mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah
terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan
secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2
minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam
2 bulan.
·
Tahap Lanjutan : Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis
obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan
penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya
kekambuhan
·
Jenis, sifat dan dosis OAT
|
Jenis OAT
|
Sifat
|
Dosis yang direkomendasikan mg/kg
|
|
|
Harian
|
3xseminggu
|
||
|
Isoniazid (H)
|
Bakterisid
|
5
(4-6)
|
10
(8-12)
|
|
Rifampicin (R)
|
Bakterisid
|
10
(8-12)
|
10
(8-12)
|
|
Pyrazinamide (Z)
|
Bakterisid
|
25
(20-30)
|
35
(30-40)
|
|
Streptomycin (S)
|
Bakterisid
|
15
(12-18)
|
15
(12-18)
|
|
Ethambutol (E)
|
Bakteriostatik
|
15
(15-20)
|
30
(20-35)
|
·
Paduan OAT yang digunakan di Indonesia : Paduan OAT yang
digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:
§ Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
§ Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping
kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
§ Kategori Anak: 2HRZ/4HR
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2
disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT),
sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
Tablet OAT KDT ini terdiri dari
kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan
berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien.
Paket Kombipak : Terdiri dari obat
lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid
dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang
mengalami efek samping OAT KDT.
·
Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan
untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)
pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1)
masa pengobatan.
·
KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
Dosis
obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat
dan mengurangi efek samping. Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga
menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan
penulisan resep.
Jumlah
tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien
G. KOMPLIKASI
Komplikasi pada penderita tuberkulosis
stadium lanjut (Depkes RI, 2005) :
a. Hemoptosis
berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian
karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
b. Kolaps dari
lobus akibat retraksi bronkial.
c. Bronkiektasis (
pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses
pemulihan atau reaktif) pada paru.
d. Pneumotorak
(adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena kerusakan
jaringan paru.
e.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak,
tulang, ginjal dan sebagainya
f.
Insufisiensi
Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
H. PATHWAY
|
Infeksi bakteri tuberkilosis
|
|
bb
|
|
o
Batuk
|
|
Infeksi primer
|
|
Sembuh dengan focus ghonkgggggggghonghon
|
|
Sembuh
|
|
Bakteri dorman
|
|
Bakteri muncul beberapa tahun
kemudian
|
|
Infeksi pasca primer
|
|
Reaksi infeksi/inflamasi,
kavitas dan merusak parenkim paru
|
|
Sembuh dengan fibrotik
|
|
·
Produksi secret
meningkat
·
Pecahnya pembuluh
darah
|
|
Kerusakan membrane
alveolar kapiler merusak paru,
atelaktasis
|
|
Perubahan cairan intra pleura
|
|
Reaksi sistemis
|
|
·
Batuk
Produktif
·
Batuk darah
|
|
Sesak nafas
Ekspansi thorak
|
|
Sesak nafas ,cyanosis,
penggunaan otot bantu nafas
|
|
Anoreksia, mual BB menurun
|
|
lemah
|
|
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
|
|
Gangguan pertukaran gas
|
|
Pola nafas tidak efektif
|
|
Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
|
Intoleran aktivitas
|
ASUHAN KEPERAWATAN TN. A DENGAN TB PARU DIRUANG IGD
RSUD KABUPATEN BREBES
NamaMahasiswa :
NIM :
TanggalPengkajian :
Pukul :
A.
PENGKAJIAN
|
|
No RM : 082928
Nama
: TN. A Agama : Islam
Pekerjaan :Petani
|
Diagnosamedis: TB Paru
JenisKelamin
: L
Status Perkawinan :Kawin
SumberInformasi : TN. M
|
Umur: 35Th
Pendidikan : SMA
Alamat:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
RESPON
: Verbal
TRIAGE : Kuning
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
GENERAL
IMPRESSION
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
KeluhanUtama :Sesaknafas, batuk-batuk ±2 minggu
MekanismeCedera : -
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
AIRWAY
|
DiagnosaKeperawatan :
Inefektif airway berhubungandenganobstruksijalannafas
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Onstruksi : LidahCairan
Benda
AsingSpasme
SuaraNafas
: Snoring Gurgling
Stridor
Keluhan
Lain : -
|
KriteriaHasil :
Respiratory status ; Airway patency
dengankriteriahasil ;
-
Mendemonstrasikanbatukefektifdansuaranafas
yang bersih, tidkadasianosisdan dyspnea ( mampumengeluarkan sputum,
mampubernafasdenganmudah, tidakada pursed lips )
-
Menunjukkanjalannafas
yang paten (klientidakmerasatercekik, iramanafas,
frekuensipernafasandalamrentang normal, tidakadasuara abnormal)
-
Mampumengidentifikasikandanmencegah
factor yang dapatmenghambatjalannafas
Intervensi :
Airway suction
1.
Bersihkanjalannafas
2.
Manajemen airway ;
headtilt-chin lift/jaw thrust
3.
Lakukan suction
4.
Pasangoro/naso
pharyngeal airway
5.
Berikanposisi yang
nyaman (semifowler)
6.
Berikan O2
denganmenggunakan nasal
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
BREATHING
|
DiagnosaKeperawatan :
1. Inefektifpolanafasberhubungandengankelelahanototpernafasan
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Irama Nafas : Cepat Dangkal
Normal
Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada Tidak ada
RR : 30 x/menit
Keluhan Lain : -
|
KriteriaHasil :
Respiratory Status ; Gas exchange
Respiratory Status ; Ventilation
Vital sign ; Status
Intervensi :
1.
Observasifrekuensi,
irama, dankedalamanpernafasan
2.
Observasitanda-tanda
distress pernafasan : penggunaanotot bantu, retraksi dada dancupinghidung
3.
Berikanposisisemifowler/
fowler
4.
Pemberianterapioksigen..liter/menit,
via
5.
Bantuandengan Bag
Valve Mask
6.
Terapiinhalasi
(nebulizer)
7.
Persiapan ventilator
mekanik
8.
Lakukanfisioterapi
dada
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
CIRCULATION
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Sianosis :
Ya Tidak
CRT : <
2detik >2 detik
Frekuensi Nadi : x/menit
Nadi :
Teraba Tidak teraba
Kekuatan :
Kuat Lemah
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
MAP : - mmHg
Suhu Kulit : 37ºC
Pendarahan :
Ya Tidak ada, cc
Keluhan Lain :-
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
DISABILITY
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kesadaran
: CM Delirium
Kekuatanotot
:-
Keluhan
lain :sesaknafas
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
EXPOSURE
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Abrasi : YaTidak
Nyeri :
P
: -
Q
: -
R
: -
S
: -
T
: -
Keluhan
Lain: -
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
FOLEY CATETER
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Warna
urine : -
Jumlah
Urine : ml dalamjam
Keluhan
lain :-
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
GASTRIC TUBE
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Warna
: -
Jumlah
: -cc
Keluhan
lain :--
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
HEART MONITOR
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Saturasioksigen : 90%
Interpretasi EKG : -
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
IMAGING
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Hasilpemeriksaan diagnostic Rontgen : Gambaran Tb
Parukronis
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ANAMNESA
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Menggunakan
model SAMPLE
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
S : sesaknafas
A : pasientidakmemilikialergiterhadapmakanan
M : Pasiensedangmengkonsumsi OAT selama 1 minggu
P : Pasientidakmederitapenyakitberbahayasebelumnya
L : pagiharimakannasisetengahporsi
E : batuk-batukselama ±2 minggu, sertasesaknafas
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
PEMERIKSAAN
FISIK
|
Diagnosakeperawatan :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Kepala : Mesochepal
Mata : Tidak ada edema palpebra, pupil
anisokor kanan 2
mm dan kiri 2 mm, ada reaksi cahaya, konjungtiva
ananemis seklera an ikterik
Mulut : Lidah bersih, tidak terdapat sekret di mulut,
membran mukosa kering
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, nafas cepat, tidak
ada polip.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Dada
:
Paru-paru
Inspeksi :Simetris, tidak ada retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu nafas
Palpasi :Tidak ada pembesaran kelenjar pleura
Perkusi : -
Auskultasi : terdengarronchi
|
KriteriaHasil :
Intervensi :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Jantung
Inspeksi : -
Palpasi : -
Perkusi : -
Auskultasi : -
Abdomen
Inspeksi :Datar
Auskultasi :Peristaltikusus 10x/menit
Palpasi :Tidakterabaadanyamassa
Perkusi :Tidakkembung, bunyi abdomen timpani
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
RONTGEN, tanggal 25 -5 -2016
CT-SCAN, tanggal -
USG, tanggal -
EKG, tanggal 25 - 5- 2016
ENDOSKOPI, tanggal -
Darahlengkap,
tanggal -
Elektrolit,
tanggal -
Lain-lain
Interpretasihasilpemeriksaandiagnostic
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
TERAPI YANG
DIBERIKAN/TERAPI LANJUTAN
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
InisialPasien
: TN. A
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
TANDA TANGAN
PENGKAJI
NAMA TERANG :
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
B.
ANALISA
DATA
|
NO
|
TGL,
JAM
|
DATA
|
PROBLEM
|
ETIOLOGI
|
|
1
2
|
25
MEI 2016
14.30
25
MEI 2016 14.30
|
S :klienmengatakansesakdanbatuklebih ±2minggu.
O O :klientampakbatuk, bunyinapasronkhi,
stridor
S :klienmengatakannapasnyasesak.
O : takipneadenganmemakaipernapasanperut (RR = 30 x/menit),
tampakadabantuanototpernapasansternokleidomastoideus, perubahan GDA
(nadioksimetri, misalnyahipoksemia, hiperkapnia)
|
Bersihanjalannapastakefektif
Polanafastidakefektif
|
Obstruksijalannafas
Kelelahanototpernafasan
|
C.
PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihanjalannafastakefektifb.dobstruksijalannafas.
2. Polanafastidakefektifb.dkelelahanototpernafasan.
D.
INTERVENSI
|
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
NOC
|
NIC
|
|
1
2
|
Bersihanjalannafastakefektifb.dobstruksijalannafas
Polanafastidakefektifb.dkelelahanototpernafasan
|
Setelahdilakukantindakan
Keperawatanselama 1
jam
Diharapkanjalannafaskembaliefektifdengankriteriahasil
:
1.Mempunyai jalannafas
yang paten
2.Dapat mengeluarkan
secret secaraefektif
3.Irama danfrakuensi
nafasdalambatas
normal
4.Mempunyai
fungsiparu
dalambatas normal
5.Mampu merencanakan
untukperawatan di
rumah
Setelahdilakukantindakan
keperawatanselama 1
jam diharapkanpolanafastidakterganggudengankriteriahasil :
1.Pola
nafasefektifdengan
RR dalambatas normal
( 16 – 24x/mnt )
2.Irama nafasteratur
3.Pasien mampu
mengontrolsesak
nafasnyadengantekhnik
nafasdalamselama
3
menit
4.Pasien
mengatakannafas
tidaksesaklagi
|
1.Kaji tandadangejala
ketidakefektifan
pernafasan
2.Baringkan
pasiendalam
posisi fowler
tinggiuntuk
memaksimalkan
ekspansi dada
3.Ajarkan
pasiententang
batukefektifdantekhnik
nafasdalamuntuk
memudahkankeluarnya
sekresi
4.Berikan
oksigensesuai
advice dokter
5.Kolaborasi dengan
dokteruntukpemberian
bronchodilator
1.Kaji
karakteristikpola
nafas ( frekuensi,
kedalamandanirama
nafas )
2.Observasi tanda –
tanda
pernafasan,penggunaan
ototbantu,retraksi
dada
dancupinghidung
3.Pantau pernafasantiap
4 jam dandicatat
4.Tempatkan
pasiendalam
posisi semi fowler
5.Ajarkan nafasdalam
melalui abdomen
selama
periodedistensi
pernfasan
6.Jelaskan alat bantu yang
digunakan ( oksigen )
7.Kolaborasi dengan
dokterdalampemberian
oksigen
|
E.
IMPLEMENTASI
|
NO
DX
|
HARI,
TANGGAL,
JAM
|
IMPLEMENTASI
|
RESPON
|
|
1
2
|
RABU
25MEI 2016
15.00
RABU
25 MEI 2016
16.00
|
1.Mengkaji
tandadangejala
ketidakefektifan
pernafasan
2.Membaringkan pasien
dalamposisi fowler
tinggi
untukmemaksimalkan
ekspansi dada
3.Mengajarkan pasien
tentangbatukefektifdan
tekhniknafasdalamuntuk
memudahkankeluarnya
sekresi
4.Memberikan oksigensesuai
Advice
dokter
5.Berkolaborasi dengan
dokteruntukpemberian
bronchodilator
1.Mengkaji karakteristik
polanafas ( frekuensi,
kedalamandanirama
nafas )
2.Mengobservasi tanda –
tandapernafasan,
penggunaanotot bantu,
retraksi dada dan
cupinghidung
3.Mengajarkan nafasdalam
melalui abdomen selama
periodedistensipernafasan
4..Menjelaskan alat bantu
yang
digunakan ( O2 danberkolaborasidengan
dokterdalampemberian
oksigen
|
DS
: Pasienmengatakansesaknafasberkurang
DO
: RR : 24x/mnt
-
T
: 120/80
DS
: Pasienmengatakanmerasanyaman
DO : Pasiendalamposisi
Semi fowler
DS
: Pasienmengatakanmengertitentangteknikbatukefektif
DO : -Pasienmampu
mendemontrasikan
batukefektifdantekhniknafasdalam
DS : - Pasienmerasanyaman
DO : O2 terpasang
DS : Pasienmengatakanbatukberkurang
DO : -Pasienmauminum
obatdantidakalergi
-
Secret dapatkeluar
DS :
DO : RR :
24x/mnt
-
Frekuensi,irama,
daniramakedalaman
nafasdalambatas
normal
DS :
DO : Nafascupinghidung
(
- )
-
Penggunaanotot –
ototpernafasan ( - )
DS : Pasienmengatakanmengertitekniknafasdalammelalui
abdomen
DO : Pasienmerasanyaman
DS : Pasienmengatakan
sesakberkurang
DO : O2 terpasang
|
F.
EVALUASI
FORMATIF DAN SUMATIF
|
NO
|
HARI,
TANGGAL,
JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
SOAP
|
|
1
2
|
RABU
25 MEI 2016
16.00
RABU
25 MEI 2016
17.00
|
Bersihanjalannafastakefektifb.dobstruksijalan
nafas
Polanafastidakefektifb.d
kelelahanototpernafasan
|
S : Pasienmengatakansesak
nafasberkurang
O : - TD : 120/80 mmHg
-
RR : 24x/mnt
-
Pasientidaksesak
-
Berbicaralancar
-
Dapatbatuksecara
efektif
A : Masalahbersihanjalan
nafastakefektifteratasi
sebagian
P : -
Lanjutkanintervensi
-
Pantaubersihanjalan
dankolaborasidengan
dokterdalampemberianobat.
S :
Pasienmengatakansesak
nafasberkurang
O : - TD : 120/80 mmHg
- RR : 24x/mnt
- Iramanafasteratur
- Pergerakanotot dada
berkurang
-
Mampumendemontrasikan
batukefektifdantekhnikrelaksasi
A : Masalahpolanafastidak
efektifsudahteratasi
sebagian
P : -
Lanjutkanintervensi
-
Kolaborasidengandokterdalampemberianoksigen.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar