ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DHF
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat praktek :
I. Biodata Pasien
A.
Identitas Klien
Nama/Inisial : An. A
usia :
11 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke/dari: 2 /2 Saudara
A g a m a : Islam
Pendidikan : SD
Alamat :
Tgl masuk : 20 juni 2016
Tgl
pengkajian : 23 juni 2016
Diagnosa
medik : Dengue Haemorhagic Fever (DHF)
B.
Identitas Penanggung jawab
1. Ayah
a.
N a m a : Tn. S
b.
U s i a : 40 th
c.
Pendidikan : SD
d.
Pekerjaan : nelayan
e.
A g a m a : Islam
f.
Alamat : Sidamulya RT 3/5 Wanasari Kab. Brebes
2. Ibu
a. N a m a : Ny. N
b.
U s i a : 40 th
c.
Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu
Rumah tangga
e. Agama :
Islam
f. Alamat :
Sidamulya RT
3/5 Wanasari
Kab. Brebes
C. Identitas Saudara Kandung
|
No
|
NAMA/INISIAL |
U S I A
|
HUBUNGAN
|
STATUS KESEHATAN
|
|
1.
|
An. H
|
17 th
|
Kakak
|
Baik
|
II. Keluhan Utama
Pasien
mengeluh demam.
III. Riwayat Kesehatan
A.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Menurut
pernyataan orang tua pasien, anaknya demam sudah 3 hari disertai dengan muntah
dan sakit kepala. Oleh keluarganya pasien dibawa ke RSUD Brebes pada tanggal 20 juni 2016, hasil pemeriksaan tanda vital nadi 120 kali/menit, suhu 38 °C, pernafasan 24 kali/menit dan mendapatkan
terapi pamol syrup 3 x 2 cth,domperidol syrup 3x2 cth, infus RL 20
tetes/menit. Pasien ditempatkan di ruang anggrek kelas
3
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak
usia 0 – 5 tahun)
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : menurut
pernyataan orangtua, pasien belum pernah menderita sakit apalagi dirawat di
rumah sakit. Pasien hanya pernah mengalami sakit batuk pilek biasa dan hanya
berobat di Bidan.
2. Riwayat pembedahan : Tidak pernah
3. Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat
maupun makanan
4. Riwayat kecelakaan yang dialami : tidak pernah
5. Riwayat keracunan : tidak pernah
6. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat
kehamilan (Prenatal)
Usia ibu saat
hamil : 31 tahun
Usia kehamilan
: 38 minggu
GPA : G 2 P 2 A 0
Frekuensi
pemeriksaan kehamilan : 2 kali, di Bidan
Keluhan selama hamil yang
dirasakan oleh ibu : mual-muntah
Jamu/obat yang
digunakan selama hamil : tidak ada
Kebiasaan
selama hamil : tidak ada
Riwayat Imunisasi TT :
hanya sekali waktu capeng
Golongan darah ibu : O Golongan darah ayah : A
b. Riwayat
persalinan (Intra natal)
Jenis persalinan : pervaginam
Indikasi tindakan persalinan : Aterm
Lama persalinan : kurang lebih 4 jam
Tempat persalinan : RSUD Brebes
Penolong persalinan : bidan
Penyulit persalinan : tidak ada
c. Riwayat
paska persalinan (Post natal)
Kondisi bayi : Lahir menangis, lengkap
BB lahir dan PB : 3000 gram/ 50 cm
LK dan LD : 33 cm/ 35 cm
Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : ya
Urinasi dalam 24 jam : Ya
Apakah anak mengalami :
· Bayi kuning :
tidak
· Kemerahan : ya
· Kebiruan : tidak
Problem menyusui : tidak
Lama pemberian ASI eksklusif : 20 bulan
Cara pemberian ASI :
· Setiap kali menangis : ya
· Terjadual :
tidak
Pemberian susu formula : Ya, alasan :
Jumlah pemberian susu formula : ± 1000 cc/hr
Cara pemberian susu formula :
· Botol :
ya
· Dot :
tidak
Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : 4 bulan
Jenis PMT : bubur
d. Riwayat Kesehatan
Keluarga
Apakah keluarga memiliki
penyakit yang sama : tidak
Penyakit yang diturunkan : tidak ada
Jenis penyakit yang
diturunkan (jika ada) :
· Penyakit Jantung :
-
· Hipertensi :
-
· Alergi :
-
· DM :
-
· Asma :
-
· Kanker :
-
· Hemofilia :
-
· Lainnya :
-
Genogram (3
generasi) :
|
 |
 |
||
 |
||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||
 |
 |
|||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||
 |
||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||
 |
|||
 |
|||
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
Imunisasi dasar
: lengkap/tidak lengkap
|
NO
|
Jenis immunisasi
|
Waktu pemberian
|
Reaksi setelah pemberian
|
|
1.
|
BCG
|
Umur 1 minggu
|
Bekas suntikan kemerahan
|
|
2.
|
Hepatitis B (I,II,III)
|
Umur 1,2,3 bln
|
Tidak ada
|
|
3.
|
DPT (I,II,III,IV)
|
Umur 1-4 bln
|
demam
|
|
4.
|
Polio (I, II, III, IV)
|
Umur 1- 4 bln
|
Tidak ada
|
|
5.
|
Campak
|
Umur 9 bulan
|
Tidak ada
|
V. Aktivitas sehari-hari
A.
Nutrisi
1.
Makan
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
Selera makan
Jenis makanan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan makanan
Pembatasan makanan
Cara makan
Ritual saat makan
Makanan yg disukai
|
Normal
Nasi, lauk, sayur
3 kali
2/3 piring
Pedas
Tidak ada
Pakai sendok
Tidak ada
Sate ayam, Sop
|
Kurang karema mual,
muntah
Nasi, lauk, sayur
3 kali
Hanya ½ porsi kurang
Pedas, kecut
ya
Pakai sendok, disuapi
Tidak ada
-
|
2.
Minum
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
Jenis minuman
Frekuensi minum
Jml asupan minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan cairan
|
Air putih, teh manis
6-7 gelas/hari
1500-2000 c c/hr
Cukup
minum
|
Air putih, Teh manis
6-8 gelas/hr
1500-1800 cc/hr
cukup
minum, cairan infus
|
B.
Eliminasi (BAB & BAK)
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
BAB :
· Tempat pembuangan
· Frekuensi (waktu)
· Jumlah
· Konsistensi dan warna
· Keluhan saat BAB
· Penggunaan obat-obatan
|
WC
1 kali/hr
± 3-5 ons
Lembek, warna kuning
Tidak ada
Tidak ada
|
WC
1 kali/hr
± 3-5 ons
Lembek, warna kuning
Tidak ada
Tidak ada
|
|
BAK :
· Tempat pembuangan
· Frekuensi (waktu)
· Jumlah
· Konsistensi dan warna
· Keluhan saat BAK
· Penggunaan alat bantu
|
WC
4-5 kali/hr
± 1800 cc
cair, warna jernih
Tidak ada
Tidak ada
|
WC
4-5 kali/hr
± 1800 cc
cair, warna jernih
kekuningan
Tidak ada
Tidak ada
|
C.
Istirahat dan tidur
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
Frekuensi tidur siang
Frekuensi tidur malam
Kualitas tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Pola Tidur
|
1-2 Jam
7-8 Jam
Nyenyak
Tidak ada
Teratur
|
1-2 Jam
5 Jam
sering terbangun
dikipasi
Tdk teratur
|
D.
Aktifitas
Bermain, Olah Raga dan Rekreasi
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
Frekuensi bermain, olah raga dan
rekreasi
Jenis bermain, olah raga dan bermain
Keluhan saat aktivitas (bermain,
olah raga)
Penggunaan alat bantu saat aktifitas
|
Tiap sore bermain dgn temannya
Bersepeda, mainan karet,
ayunan
Tidak ada
Tidak ada
|
Pasien bedrest
Pasien bedrest
Pasien bedrest
Tidak ada, hanya
didampingi keluarga
|
E.
Kebersihan
diri/Personal Hygiene
|
Kondisi
|
Sebelum Sakit
|
Saat Sakit
|
|
Frekuensi mandi
Dibantu/mandiri
Frekuensi gosok gigi
Dibantu/mandiri
Frekuensi keramas
Dibantu/mandiri
Memilih pakaian
Kebersihan kuku
Kebersihan pakaian
|
2 kali/hr
Mandiri
2 kali/hr
Mandiri
2 kali/ 2 hari
Mandiri
Mandiri
Perminggu
Ganti baju setiap habis
mandi
|
2 kali/hr
Dibantu
Jarang
Dibantu
Selama sakit belum
pernah
-
Dibantu
Selama sakit belum
pernah
Ganti baju setiap habis
mandi
|
VI.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
A.
Riwayat Pertumbuhan
1.
Berat badan : sebelum
sakit : 25 kg, saat
sakit : 25 .kg
2.
Tinggi badan/Panjang badan :sebelum
sakit : 125 Cm, saat sakit : 125 cm
3.
Status gizi :
Cukup
4.
Postur tubuh
: Sedang
B.
Riwayat Perkembangan.
1.
Kemandirian
dan bergaul (persona sosial) :
·
Berkomunikasi dengan anak,
·
Berteman dan bergaul,
§ Mematuhi peraturan keluarga
2.
Motorik halus
:
·
Mengerti urutan kegiatan,
·
Berlatih mengingat-ingat,
· Membuat sesuatu dari tanah liat/lilin,
·
Bermain “berjualan”,
·
Mengumpulkan benda-benda,
·
Belajar memasak,
·
Mengenal kalender
·
Mengenal waktu,
· Menggambar dari berbagai sudut pandang,
§ Belajar mengukur.
3.
Motorik kasar
:
·
Bermain bola dengan teman sebayanya
§ Naik sepeda.
4.
Bahasa : Komunikasi
sehari-hari memakai bahasa jawa.
VII.
Integritas Personal
Temperamen : agak murung
Menyatakan keinginan : mampu
Mengatasi masalah : belum mampu
Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat
Keyakinan untuk sembuh : yakin
VIII. Integritas Sosial
· Anak tinggal di : rumah
sendiri
· Kondisi lingkungan tempat tinggal :
Tinggal di perumahan dengan kondisi
cukup padat
· Kondisi
rumah : tembok permanen, lantai keramik, ventilasi ada
· Hubungan antar anggota keluarga : baik
· Hubungan
dengan saudara kandung : baik
· Dukungan
keluarga : ada
· Dukungan
teman : ada
· Pengasuh
anak :orangtua
IX. Riwayat Spiritual
· Support
sistem dalam keluarga : kedua orang
tua
· Kegiatan
keagamaan : siang hari ikut TPQ
X.
Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Alasan ibu membawa anaknya ke RS karena : khawatir kondisi kesehatan anaknya
Apakah dokter
menceritakan tentang kondisi anak : ya
Perasaan
orang tua saat ini : . khawatir
Orang tua selalu berkunjung ke
RS : menemani
Apakah orangtua akan selalu berkunjung
: ya
Yang akan tinggal menemani anak di RS : ayah/ibu
B.
Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Mengapa orangtua membawa kamu ke RS ?
pasien diam/takut dgn petugas
Menurutmu apa yang menyebabkan kamu
sakit ? pasien diam/takut dgn petugas
Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?
pasien diam/takut dgn petugas
Bagaimana rasanya di rawat di RS :
Bosan/takut/senang/lain-lain sebutkan : pasien diam/takut dgn petugas
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : cukup
B. Kesadaran :
Composmentis
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi : 126 x / menit
c. Suhu : 39,2 o C
d. Pernapasan :
24vx/ menit
C. Struktur fisik
1. Kepala
Bentuk : Normal
Fontanel anterior/posterior : menutup
Warna
rambut : hitam lurus
Penyebaran rambut : merata
Tekstur rambut : halus
Kebersihan
kulit kepala : bersih
2. Mata
Kesimitrisan :
simitris
Ketajaman penglihatan : Normal
Pergerakan bola mata : normal
Reflek kornea :
positif
Reflek pupil :
Positif
Bentuk pupil :
Isokor
Sklera :
anikhterik
Konjungtiva : an
anemis
3. Hidung & Sinus
Bentuk :
Simetris
Patensi nasal : kanan + / Kiri +
Rabas/sekret nasal : tidak ada
Cuping hidung : tidak ada
Reflek bersin : ada
4. Mulut
Mukosa bibir : agak kering
Warna bibir : merah
Bentuk bibir : normal
Karies gigi : ada
Pergerakan lidah : normal
Kebersihan lidah : bersih
Tes pengecapan : normal
Kondisi gusi : merah
Reflek menelan/menghisap : kuat
Mulut berbau : tidak
5. Telinga
Posisi telinga : simitris
Kebersihan lubang telinga : bersih
Rabas/sekret telinga : tidak ada
Fungsi pendengaran : normal
6. Leher
Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar linfe : tidak ada
Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada
Pergerakan leher : normal
Massa/lesi : tidak ada
Letak trakhea : Ditengah
Kaku kuduk : negatif
7. Toraks, jantung dan paru
a. Inspeksi
1) Paru
Bentuk dada : normal, simitris
Pengembangan dada : simetris
Retraksi intercostal : ada
Pola nafas : reguler
Massa/lesi : tidak ada
2) Jantung
Pembesaran jantung : tidak ada
Sianosis : reguler
Ictus cordis : terlihat
b. Perkusi
Perkusi paru : Bunyi paru sonor
Perkusi jantung : Tidak ada bunyi tambahan
c. Palpasi
Palpasi paru : tidak ada nyeri tekan
Palpasi jantung : Batas jantung normal, suara redup
d. Auskultasi
1) Paru
Suara nafas : vesikuler
Suara nafas tambahan : ronchi
2) Jantung
Bunyi jantung : Normal, tidak ada gallop, bising.
Irama jantung : reguler
8. Payudara dan aksila
Posisi payudara : simetris
Pembesaran payudara : tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe aksila : tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk :
datar
Massa/lesi : tidak ada
b. Bising usus :
normal,.12 kali/mnt
c. Perkusi abdomen :
Typani pada lambung dan pekak pada hepar
d. Palpasi abdomen :
Nyeri tekan epigastrik
Pembesaran hepar : tidak ada
Pembesaran limfe/lien : tidak ada
Ginjal :
tidak teraba
Nyeri tekan : ada
10.
Genetalia
dan anus
a. Genetalia Pria
Kebersihan : -
Edema : -
Rabas/sekret : -
Testis : -
Lubang uretra : -
Lubang anus : -
b. Genetalia wanita
Kebersihan : bersih
Edema : tidak ada
Rabas/sekret : tidak ada
Labia mayora & minora : Normal
Lubang anus : intak
11.
Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Pergerakan tangan
kanan/kiri : normal/normal,
terpasang infus
Kekuatan otot tangan
kanan/kiri : +/+
Kondisi gerak : normal
Reflek bisep tangan
kanan/kiri : normal/normal
Reflek trisep tangan
kanan/kiri : normal/normal
Capilarry refill time :
2 detik
b. Ekstremitas bawah
Gaya berjalan : normal,
bedrest
Kekuatan otot kaki kanan/kiri : +/+
Reflek babinsky kaki
kanan/kiri : Positif./Positif
Edema :
tidak
Capilary refill time :
2 detik
Reflek Lasegue : Positif
12.
Kulit
Warna :
sawo matang agak kemerahan
Tekstur : halus
Turgor :
kurang dari 2 detik
XII.
Pengkajian
saraf kranial (khusus pasien sistem persyarafan)
Saraf –
saraf cranial
Tidak dilakukan
XIII.
Test
Diagnostik
A. Hasil Laboratorium.
Tanggal 20 juni 2016
|
NO
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
NILAI RUJUKAN
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
|
HB
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
Diff
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
|
12.3
2.15
35.8
106
4.43
13.6
80.8
27.8
34.4
60.9
27.1
11.6
0.0
0.5
|
10.7 – 14.8 g/dL
4.5 – 13.5 10 ³/uL
34 – 40 %
150 – 521 10 ³/uL
3.8 – 5.8 10 ‘/uL
11.5 – 14.5 %
63 – 93 u
22 – 34 pcg
32 – 36 g/dL
50 – 70
25 – 40
2 – 8
2 – 4
0 – 1
|
Tanggal 20 juni 2016
|
NO
|
JENIS PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
NILAI RUJUKAN
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
|
HB
Lekosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
|
13.4
1.70
40.3
55
4.78
13.7
84.0
28.0
33.3
|
10.7 – 14.8 g/dL
4.5 – 13.5 10 ³/uL
34 – 40 %
150 – 521 10 ³/uL
3.8 – 5.8 10 ‘/uL
11.5 – 14.5 %
63 – 93 u
22 – 34 pcg
32 – 36 g/dL
|
B. Hasil Rontgen, CT Scan, MRI, USG EKG dll.
Tidak dilakukan
XIV.
Terapi saat
ini
|
NO
|
TANGGAL
|
TERAPI
|
DOSIS
|
|
1.
|
23 juni 2016
|
Pct
Cefo
Infus RL
|
3x2cth
3 x 600
mg
20 tpm
|
|
2.
|
24 juni 2016
|
Pct
Cefo
Infus RL
|
3x2cth
3 x 600
mg
20 tpm
|
|
3.
|
25 juni 2016
|
Pct
Cefo
Infus RL
|
3x2cth
3 x 600
mg
20 tpm
|
ANALISA DATA
|
TGL/JAM
|
DATA DO/DS
|
ETIOLOGI
|
PROBLEM
|
|||||||||
|
23 juni 2016
|
DO :
· Suhu 39,2 ° C
· Nadi 126 x/mnt
· Respirasi 24 x/mnt
· Ruam kulit
· Badan teraba hangat
DS :
· Orangtua pasien mengatakan anaknya demam.
|
Infeksi virus Dengue
Mengaktifkan sistem komplemen
Membentuk & melepaskan zat C3a c5a
PGE2 Hipotalamus
Hipertermi
|
Hipertermi
|
|||||||||
|
23 juni 2016
|
DO :
· Porsi makan hanya habis ½ porsi
· Tampak tidak selera makan.
· Pasien muntah 1 kali
DS :
· Orangtua pasien mengatakan makannya sedikit,
porsi makan hanya habis ½ porsi.
· Orangtua pasien mengatakan anaknya sering
mual-mual dan muntah 1 kali.
|
Infeksi virus Dengue
Mual, muntah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
|
|||||||||
|
23 juni 2016
|
DO :
· Pasien gelisah, rewel
· Skala nyeri 2
· P : Sontan
· Q : tajam
· R : Tidak
· S : 3, disertai mual, muntah dan pusing
· T : kadang-kadang
DS :
· Orangtua pasien mengatakan pasien mengeluh
perutnya sakit, pusing dan badannya pegal-pegal.
|
Infeksi virus Dengue
Mual, muntah
Penekanan intra abdomen
Nyeri
|
Nyeri
|
DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1.
Hipertermi berhubungan dengan
proses infeksi virus.
2.
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia , mual dan muntah.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar