ASKEP BBLR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. T DENGAN

BERAT  BADAN  LAHIR  RENDAH  (BBLR)

 DIRUANG PERINA RSUD KAB BREBES

Nama Mahasiswa      :  

NIM                               : 

Tempat Praktik/Ruang       :

A.   IDENTITAS

Nama Bayi                              : Bayi Ny. T

Jenis Kelamin                        : Perempuan

Tanggal dirawat                     : 6-6-2016

Alamat                                     :

Diagnose keperawatan        : BBLR

Tanggal lahir/usia                 : 6-6-2016

Nama orangtua                      : Ayah    :           Tn. A   Ibu      :           Ny. W

Pendidikan                             : Ayah              : SMP               Ibu    : SMP

Pekerjaan                                : Ayah              : Tani                Ibu    : Ibu rumah Tangga

Usia                                          : Ayah              : 30 tahun        Ibu    : 26 tahun

B.   KELUHAN UTAMA

Bayi baru lahir berat badan lahir rendah.

C.   RIWAYAT BAYI

Apgar score                                               :  1”9                        5”8

Usia Gestasi                                              :  ± 35 Minggu

Berat bayi lahir                                          :  1500 gram

Panjang Badan                                        :  40 cm

LILA & Lingkar Kepala                            :  7,5 cm/30 cm

Usaha Nafas                                             :  Spontan

Pengeluaran meconium dalam 24 jam   :     Ya

Urinasi dalam 24 jam                               :  Ya

Bayi BB tidak stabil

Komplikasi persalinan                             :  Tidak ada

Obat-obatan yang diberikan neonates :  neo k 1 ampul/IM, gentamisin tts mata

                                                 

D.   RIWAYAT IBU

1.    Riwayat Kehamilan(Prenatal)

Usia ibu saat hamil                                              : 30 tahun

Usia Kehamilan                                                   : 35 minggu

GPA                                                                        : G 2 P 1 A0

Frekuensi pemeriksaan kehamilan                  : 5 kali, di Bidan

Keluhan yang dialami saat hamil                     : mual, muntah, selama hamil ibu tidak minum jamu, ibu hanya minum obat yang diberikan dari bidan.

Kebiasaan selama hamil                                    : ibu tak mempunyai kebiasaan sebelum hamil berat badan ibu                                                    : 45 kg

Setelah hamil sampai melahirkan BB ibu       : 50 kg

Kenaikan berat badan selama hamil               : 5 kg

Imunisasi TT                                                         : 1 kali

Golongan Darah Ibu                                           : O        ayah   : A

Komplikasi kehamilan                                         : Tidak ada

2.    Riwayat Persalinan(Intra natal)

Jenis persalinan                           : Normal

Lama persalinan                           : ± 2 jam

Tempat persalinan                       : Rumah sakit

Penolong persalinan                   : Bidan

Penyulit persalinan                      : tidak ada

3.    Riwayat Paska Persalinan(Post natal)

Cara pemberian ASi                    : Terjadwal

Pemberian susu formula tidak, karena setelah bayi lahir bayi segera di bawa ke ruang peritonologi karena BBLR.

Setelah di RS bayi diberikan susu formula sejumlah 20 cc/hari.

Cara pemberian susunyaa         : melalui OGT.

E.   PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1.      Keadaan Umum                    ;  lemah, miring miring, gerak, nangis

2.      Kesadaran                              :  Composmentis

3.      Tanda Vital                             :  Nadi :138x/menit, Suhu           : 36,4^oC,  Rr: 45x/menit

Antropometri	Saat Lahir	Saat ini/Pengkajian
Berat Badan	1500	1500
Panjang Badan	40	40
Lingkat Kepala	30	30

4.      Pengkajian reflek primitif     : 

·         Moro               : moro ada ditandai dengan cara dikejutkan secara tiba-tiba dengan respn bayi terkejut tapi lemah (sedikit merespon).

·         Menggenggam/garsp    :  reflex genggam positif tetapi lemah, ditandai dengan respon bayi menggenggam telunjuk, tetapi lemah.

·         Menghisap/suching       :  menghisap lemah ditandai dengan bayi mengisap dot bayi masih lemah.

·         Rooting                            :  rooting positif, ditandai dengan kepala bayi mengikuti stimulus yang ditempelkan dan disentuh didaerah bibir bawah bayi.

·         Neck righting                     :     reflek menoleh aktif

·         Babyskin                          :  terlihat jari-jari dan telapak kaki bergerak saat ada rangsangan aktif.

5.      Tonus/aktivitas

Pergerakan tangan kanan dan kiri aktif

Tonus otot lemah

Pergerakan kaki kanan dan kiri kuat

Tonus otot lemah

Bayi menangis lemah

                                                  : 

6.      Kepala dan leher

a.    Frontal anterior                         : lunak

Frontal anterior menutup saat usia 6-20 bulan.

b.    Frontal posterior                       : lunak

Frontal posterior menutup saat usia 6-20 bulan.

c.    Sutura sagitalis                        : batas tegas

d.    Gambaran wajah                     : simetris

e.    Kondisi kepala setelah lahir  : molding

f.     Bentuk kepala                          : macrocephaly

g.    Leher                                          : simetris

7.      Mata

a.    Kondisi mata                             : bersih

b.    Bentuk mata                             : simetris

c.    Jarak interkantus                     : normal

d.    Sclera                                         : anikterik

e.    Konjungtiva                              : an-anemis

f.     Strabismus                                : tidak ada

g.    Katarak kongenital                  : tidak ada

8.      Telinga dan hidung             

a.    Telinga                                       : normal

b.    Hidung                                       : simetris

9.      Wajah

a.    Bentuk wajah                           : simetris

b.    Tidak ada bibir sumbing

10.   Abdomen

a.    Palpasi dan bentuk abdomen :        lunak

b.    Lingkar perut                            : 28 cm

c.    Liver                                           : tidak teraba

d.    Thoraks/dada

Pengembangan dada             : simetris

Irama nafas                               : regular

Bunyi nafas                              : vesikuler

Irama jantung                           : regular

Pernafasan                               : spontan

Alat bantu nafas                      : nasal kanul

Konsentrasi oksigen               : low flow

Bunyi jantung                           : normal sinus rhythm (NSR)

Denyut nadi                              : 138 x/menit

11.   Ekstremitas

ü  Gerakan bebas

ü  Ekstremitas atas                       : normal menarik dengan kuat

ü  Ekstremitas bawah                  : normal menarik dengan kuat

ü  Panggul                                     : normal

12.   Umbilicus                                         : normal

13.   Genital                                              : jenis kelamin laki-laki normal

14.   Anus                                                 : paten

15.   Spina                                                : normal tidak ada kelainan

16.   Kulit

a.    Warna kulit                                : kemerahan

b.    Tanda lahir                                : tidak ada

c.    Tugor kulit                                 : elastis

d.    Kondisi kulit                              : tidak ada edema, ada lanugo/bulu-bulu halus

17.   Suhu

a.    Lingkungan                              : bayi dalam penghangat incubator

b.    Suhu kulit                                 : 36,4^oC       

                                                 

F.    RIWAYAT SOSIAL

1.    Struktur keluarga (genogram 3 generasi)

Keterangan   :

                     : laki-laki

                     : perempuan

                     :  pasien

                                 :  cerai

                                 :  meninggal laki-laki

                     :  meninggal perempuan

                     :  hubungan perkawinan

                   :  hubungan keturunaN

2.    Budaya

Ibu mengatakan tidak menganut adat istiadat setempat seperti membawa gunting saat hami, bawa bantal guling saat berpergian, meninggalkan barang dirumah sakit agar tidak kembali lagi dirs..

3.    Suku       :  Jawa         agama     : Islam            bahasa utama   : Jawa

4.    Masalah social           :  kehidupan keluarga ibu hidup cukup dan sederhana makan seadanya.

5.    Hubungan orang tua dengan bayi

Ibunya hanya dapat melihat bayi dalam incubator .

Ayahnya juga hanya dapat melihat bayi dalam incubator.

Karena bayi masih dalam perawatan

6.    Orang terdekat yang dapat dihubungi adalah ayahnya.

7.    Orang tua beresponterhadap penyakit : tidak

8.    Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: ada respon yang diberikan, ayah, ibu, dan keluarga menanyakan keadaan bayi dan kapan bayi dibawa pulang.

9.    Riwayat anak yang lain

Jenis kelamin anak	Riwayat persalinan	Riwayat imunisasi
Laki-laki	Normal	Imunisasi lengkap

10. Lingkungan rumah

Kondisi lingkungan cukup bersih, aman, ventilasi cukup, ruangan terang, bangunan permanen, lantai keramik.

G.   KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1.    Tindakan operasi                :  tidak

2.    Status nutrisi                       :  diit ASI/PASI

3.    Status cairan                       :  infus Dextrose 10%

4.    Obat therapy                        :  Injeksi pycin 3x75 gram

5.    Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

ü  Oral hygiene

ü  Rawat kebersihan mata

ü  Pantau vital sign,suhu, nadi,Rr

ü  Pemberian nutrisi 3 jam sekali

ü  Minum PASI 20 cc/3 jam

ü  Pemberian O2 low flow 0,5 liter/menit

6.    Hasil laboratorium

Tanggal 19 April 2016

Pemeriksaan	Hasil	Nilai rujukan
Hemoglobin	18,8 g/dl	15,2-23,6
Lekosit	16,4 10ˆ3/uL	13,0-38,0
Hematocrit	54,6	44-72
Trombosit	101 10ˆ3/uL	229-553
Eritrosit	52 10ˆ3/uL	4,3-6,3
RDW	19,9	11,5-14,5
MCV	104,6 U	98-122
MCH	36,0 pcg	33-41
MCHC	34,4 g/dl	31-35
Glukosa sewaktu	72 mg/dl	70-140
CRP	Negative	Negative

7.    Hasil pemeriksaan diagnostic lain

Babygram            :  bentuk dan letak jantung normal, pulmo tak tampak kelainan, abdomen tak tampak kelainana.

H.   PERKEMBANGAN

ü  Menangis bial tidak nyaman (+)

ü  Membuat suara tenggorokan yang paten(-)

ü  Memandang wajah dengan sungguh-sungguh (+)

ü  Mengeluarkan suara(+)

ü  Berespon secara berbeda terhadap byek yang berbeda(+)

ü  Dapat senyum(+)

ü  Menggerakan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika terlentang(+)

ü  Memberi reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya (+)

ü  Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara (+)

ü  Membalas senyuman (-)

I.      ANALISA DATA

DATA YANG DIPEROLEH (DATA FOKUS)	PROBLEM	ETIOLOGI
Ds : Do: ü  Keadaan bayi terlihat lemah ü  Nadi :138x/menit, ü  Suhu : 36,4 oC, ü  Rr: 45x/menit ü  Teraba akral dingin ü  Lemak subkutan kering	Hipotermi	Penurunan lemak tubuh subkutan
Ds : Do: ü  Bayi terlihat menagis lemah ü  Tonus otot lemah ü  Mukosa bibir kering ü  Terlihat reflek menelan lemah ü  BB : 1500 gram ü  TB : 40 cm ü  Hasil cek GDS 72 mg/dl ü  Diit ASI/PASI dengan OGT	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Reflex mengisap tidak adekuat
Ds : Do : ü  Terlihat kulit tipis dan transparan. ü  Terdapat laguno banyak pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan. ü  Terlihat tulang rawan dan daun telinga imatur ü  Bayi terlihat tampak kecil	Kerusakan integritas kulit	Imaturitas

J.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Hipotermi berhubungan dengan Penurunan lemak tubuh subkutan.

2.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan Reflex mengisap tidak adekuat.

3.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imaturnitas.

K.   PERENCANAAN

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria hasil	Intervensi	Paraf
Hipotermi berhubungan dengan Penurunan lemak tubuh subkutan.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah hipotermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : ü  Badan hangat ü  Suhu normal ( 36,7oC-37 oC)	Pengaturan suhu 1.    Kaji keadaan umum pasien 2.    Observasi Vital sign setiap 1 jam 3.    Tempatkan bayi di incubator 4.    Pertahankan suhu ruangan 5.    Ajarkan ibu pasien agar saat dirumah bayi dijaga kehangatannya. 6.    Kolaborasi pemberian antipiretik.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan Reflex mengisap tidak adekuat.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi tercukupi dengan kriteria hasil : ü  Pasien dapat minum ASI/PASI ü  Pasien terlihat rileks	Nutrition Management 1.    Kaji pemberian ASI/PASI 2.    Observasi reflex rooting dan asupan dari pasien 3.    Ukur glukosa darah sewaktu 4.    Pantau tugor kulit 5.    Ajarkan ibu untuk meneteki bayinya. 6.    Kolaborasi dengan dokter pemberian cairan parenteral
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imaturnitas.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan kulit tidak terjadi kriteria hasil : ü  Popok/pakaian tidak dibiarkan lembab/basah	Wound care 1.    Monitor kondisi/perubahan yang terjadi pada pasien. 2.    Ganti popok setiap kali basah. 3.    Lakukan masase dengan lembut kulit yang sehat. 4.    Ajarkan ibu sebelu menyentuh anaknya cuci tangan 5.    Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic.

L.    PELAKSANAAN

NO DX	Hari/Tgl/ Jam	Implementasi	Respon	Paraf
1 2 3	Senin 13/6/2016 14.00 14.10 14.15 14.20 14.25 14.30 14.35 14.40	1.      Mengkaji keadaan umum pasien 2.      Mengobservasi Vital sign setiap 1 jam 3.    Menempatkan bayi di incubator 1.    Mengkaji pemberian ASI/PASI 2.    Mengobservasi reflex rooting dan asupan dari pasien 3.    Mengukur glukosa darah sewaktu 2  mengganti popok 5.    Memberikan obat injeksi antibiotik	Ds : Do : Keadaan bayi terlihat lemah Ds : Do : ü  Nadi :144x/menit, ü  Suhu : 36,6 oC, ü  Rr: 50x/menit Ds : Do:  bayi terlihat masih di incubator Ds : Do : ü  Bayi terlihat dilatih dot PASI diberi 3x20 cc/7 jam Ds : Do : Terlihat reflek menelan lemah Ds : Do : Hasil GDS:99 mg/dl Ds : Do : Popok terlihat penuh dengan BAB bayi distensi lembek, warna kuning jernih Ds : Do : Obat injeksi Pycin 75 gram
1 2 3	Selasa 14/6/2016 14.00 14.10 14.15 14.20 14.25 14.30 14.35 14.40	1.    Mengkaji keadaan umum pasien 2.      Mengobservasi Vital sign setiap 1 jam 3.    Menempatkan bayi di incubator 1.    Mengkaji pemberian ASI/PASI 2.    Mengobservasi reflex rooting dan asupan dari pasien 3.    Mengukur glukosa darah sewaktu 2  mengganti popok 5.    Memberikan obat injeksi antibiotik	Ds :menangis keras Do : Keadaan bayi terlihat cukup Ds : Do : ü  Nadi :135x/menit, ü  Suhu : 37oC, ü  Rr: 45 x/menit Ds : Do:  bayi terlihat masih di incubator Ds : Do : ü  Bayi terlihat diberi PASI i 3x20 cc/7 jam  dengan dot Ds : Do : Terlihat reflek menelan lmulai kuat Ds : Do : Hasil GDS: 60 mg/dl Ds : Do : Popok sudah diganti dengan yang bersih, bayi terlihat wangi dan rapi. Ds : Do : Obat injeksi Pycin 75 gram

M.   EVALUASI

Hari/Tgl/Jam	Diagnosa Keperawatan	Evaluasi	paraf
Senin 13/6/2016 15.00	1 2 3	S : - O : ü  Keadaan bayi terlihat lemah ü  Nadi :144x/menit, ü  Suhu : 36,6 oC, ü  Rr: 50x/menit ü  bayi terlihat masih di incubator  A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan Intervensi 1,2,3 1.    Kaji keadaan umum pasien 2.    Observasi Vital sign setiap 1 jam 3.    Tempatkan bayi di incubator                                                                  S : O : ü  Bayi terlihat dilatih dot PASI diberi 3x20 cc/7 jam ü  Terlihat reflek menelan lemah ü  Hasil GDS:99 mg/dl A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan Intervensi 1,2 dan 3 1.    Kaji pemberian ASI/PASI 2.    Observasi reflex rooting dan asupan dari pasien 3.    Ukur glukosa darah sewaktu S : O : ü  Popok terlihat penuh dengan BAB bayi distensi lembek, warna kuning jernih ü  Obat injeksi Pycin 75 gram A : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan Intervensi 2 dan 5 2.    Ganti popok setiap kali basah. 5.    Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic.
Selasa 14/6/2016 15.00	1 2 3	S : menangis keras O : ü  Keadaan bayi terlihat cukup ü  Nadi :135x/menit, ü  Suhu : 37 oC, ü  Rr: 45 x/menit ü  bayi terlihat masih di incubator A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan Intervensi 1,2,3 1.    Kaji keadaan umum pasien 2.    Observasi Vital sign setiap 1 jam 3.    Tempatkan bayi di incubator S : - O : ü  Bayi terlihat diberi PASI i 3x20 cc/7 jam  dengan dot ü  Terlihat reflek menelan lmulai kuat ü  Hasil GDS: 60 mg/dl A : Masalah teratasi sebagian P : pertahankan Intervensi 1,2 dan 3 1.    Kaji pemberian ASI/PASI 2.    Observasi reflex rooting dan asupan dari pasien 3.    Ukur glukosa darah sewaktu S : - O : ü  Popok sudah diganti dengan yang bersih, bayi terlihat wangi dan rapi. ü  Obat injeksi Pycin 75 gram A : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan Intervensi 2 dan 5 2.    Ganti popok setiap kali basah. 5.    Kolaborasi dengan dokter pemberian antibiotic .