ASKEP DHF

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S DENGAN

DENGUE HAEMORAGIC FEVER DI RUANG ANGGREK

RSUD KABUPATEN BREBES

Nama Mahasiswa        :

NIM                            :

Tempat Praktek           :

I.     BIODATA PASIEN

A.      Identitas Klien

Nama/Inisial                : An. S

TTL/Usia                     : 29-04-2012, 3 tahun

Jenis Kelamin              : Perempuan

Anak ke/ dari               : 2 dari 2 bersaudara

Agama                         : Islam

Pendidikan                  : PAUD

Alamat                         : Desa Pakijangan Rt 03 Rw 05

Tanggal Masuk RS      : 20-06-2016

Tanggal Pengkajian     : 21-06-2016

Diagnosa Medis          : DHF

B.       Identitas Penanggung Jawab

Nama Ayah/Ibu           : Tn.R / Ny. S

Usia Ayah/Ibu             : 32 th/28 th

Pendidikan Ayah/Ibu  : SLTA/SLTA

Pekerjaan Ayah/Ibu     : Wiraswasta/IRT

Agama Ayah/Ibu         : Islam/Islam

C.       Identitas Saudara Kandung

No	Nama/Inisial	Usia	Hubungan	Status Kesehatan
1	An. A	8 th	Anak	Baik
2	An. S	3 th	Anak	Sedang dirawat di RS

II.      KELUHAN UTAMA

Pasien datang dari IGD tanggal 20-06-2016 Jam 10.00 WIB, datang dengan keluhan demam, SB 38 C, naik turun sudah 3 hari, batuk, pilek, mual, Kadang muntah, nafsu makan turun.

III.   RIWAYAT KESEHATAN

A.    Riwayat kesehatan sekarang

Masuk rumah sakit tanggal 20-06-2016 Jm 10.00 WIB, keluhan demam Dengan SB 38 C, naik turun sudah 3 hari, batuk, pilek, mual dan tidak nafsu makan,sudah berobat ke dokter umum belum ada perubahan

B.     Riwayat kesehatan lalu

1.        Riwayat penyakit yang pernah di derita : Astma

Apakah pernah di rawat di rumah sakit : ya, 1 tahun yang lalu

2.        Riwayat pembedahan : tidak pernah

3.        Riwayat alergi : tidak ada

4.        Riwayat kecelakaan yang pernah dialami : tidak pernah

5.        Riwayat keracunan : tidak pernah

6.        Riwayat kehamilan dan persalinan :

a.       Usia kehamilan (Pre natal)

Usia ibu saat hamil               : 25 th

Usia kehamilan                    : 39 minggu

GPA                                     : G2 P1 A0

Frekuensi pemeriksaan kehamilan : 6 kali, di dokter spesialis

Keluhan yang dialami saat hamil    : mual, muntah

Jamu/obat yang digunakan selama hamil : tidak

Kebiasaan selama hamil       : tidak ada

Kenaikan berat badan selama hamil  : 5 kg

Imunisasi TT            : 2 kali

Golongan darah Ayh/Ibu     : A/O

b.      Riwayat persalinan (Intra natal)

Jenis persalinan        : Normal

Lama persalinan       : 2 jam

Tempat persalinan    : Rumah Bersalin

Penolong persalinan : Dokter Sp. OG

Penyulit persalinan   : tidak ada

c.       Riwayat paska persalinan (Pos natal)

Kondisi bayi                        : baik

BB lahir dan PB      : 3000gr/48 cm

LK dan LD              : 3 cm/30 cm

APGAR Score         : 9

Pengeluaran mekonium dalam 24 jam : Ya

Urinasi dalam 24 jam : Ya

Lama pemberian ASI Ekslusif : 4 bulan

Cara pemberian ASI : setiap kali nangis

Pemberian susu formula  : Ya, karena ASI nya kurang

Usia diberikan makanan tambahan (PMT) : 7 bulan

Jenis PMT : Bubur susu

C.     Riwayat kesehatan keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama : tidak ada

Penyakit yang diturunkan     : tidak ada

Genogram :

 

 

Ket :

            : Laki-laki

            : Perempuan

 

            : Klien

IV.   RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi dasar :

No	Jenis Imunisasi	Waktu Pemberian	Reaksi Setelah Pemberian
1	BCG	1 bulan
2	Hepatitis	I : 0 hari II : 1 bulan III : 3 bulan
3	DPT	I : 3 bulan II : 4 bulan III : 5 bulan	Demam
4	Polio	I : 1 bulan II : 3 bulan III : 4 bulan IV : 5 bulan
5	Campak	9 bulan	Demam

V.                AKTIVITAS SEHARI-HARI

A.       Nutrisi

1.    Makan

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Selera makan	Baik	Kurang
Menu/jenis makanan	Nasi	Bubur
Frekuensi makan	3 kali	2 kali
Porsi makan	Cukup	Sedikit
Pantangan makanan	Tidak ada	Tidak ada
Pembatasan makanan	Tidak ada	Tidak ada
Cara makan	Disuapin	Disuapin
Ritual saat makan	Sambil mainan	-
Makanan yang disukai/tidak disukai	Sayuran	-

2.    Minum

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Jenis Minuman	Air putih, susu	Air putih
Frekuensi minum	Cukup	Cukup
Jumlah asupan minum
Kebutuhan cairan	Cukup / 1000cc	Cukup + Infus (1200cc)
Cara pemenuhan cairan	Minum	Minum + Infus

3.    Balance Cairan 24 jam (intake-output)

Dalam sehari An. Z  minum kira-kira 8 gelas / 1000cc dan infus dalam sehari habis 2 kolf /± 1200cc, frekuensi BAK dalam sehari 3-4 kali, urin tidak terhitung, kira-kira 800cc. (intake sehari) 2200cc, (output) 800cc, IWL (24 jam) 150, jadi 2200-800-150 = 1250 balance cairan

B.       Eliminasi (BAB/BAK)

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
BAB (buang air besar)
1.    Tempat pembuangan	Toilet	Toilet
2.    Frekuensi	1-2 kali sehari	1 kali  dalam 2 hari
3.    Jumlah	Cukup	Cukup
4.    Konsistensi dan warna	Lunak, kuning	Lunak, kuning
5.    Keluhan saat BAB	Tidak ada	Tidak ada
6.    Penggunaan obat-obatan	Tidak ada	Tidak ada
BAK (buang air kecil)
1.    Tempat pembuangan	Toilet	Toilet
2.    Frekuensi	4-5 kali sehari	3-4 kali sehari
3.    Jumlah	Tidak terukur	Tidak terukur
4.    Konsistensi dan warna	Jernih	Jernih
5.    Keluhan saat BAK	Tidak ada	Tidak ada
6.    Penggunaan alat bantu	Tidak ada	Tidak ada

C.       Istirahat dan Tidur

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi tidur siang	2-3 jam	1-2jam
Frekuensi tidur malam	8-9 jam	7 jam (kadang terbangun)
Kualitas tidur	Nyenyak	Sering terbangun
Kebiasaan sebelum tidur	Minum susu	-
Keluhan saat tidur	Tidak ada	Sering terbangun
Pola tidur	Teratur	Tidak teratur

D.       Aktivitas Bermain, Olahraga dan Rekereasi

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi bermain, olahraga, dan rekreasi	Bermain dengan teman sebayanya	-
Jenis bermain, olahraga dan rekreasi	Permainan warna	-
Keluhan saat aktivitas (bermain, olahraga)	Tidak ada	-
Penggunaan alat bantu saat beraktivitas	Tidak ada	-

E.        Kebersihan Diri

Kondisi	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi mandi	2 kali	Hanya di lap pagi sore
Dibantu/mandiri	Dibantu	Dibantu
Frekuensi gosok gigi	2 kali	-
Dibantu/mandiri	Dibantu	-
Frekuensi keramas	2 hari sekali	-
Dibantu/mandiri	Dibantu	-
Memilih pakaian sendiri	Ya	Tidak
Dibantu/mandiri	Dibantu	Dibantu
Kebersihan kuku	Baik	Baik
Kebersihan pakaian	Baik	Baik

VI.   RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

A.    Riwayat pertumbuhan

BB      : Sebelum sakit : 12 kg

             Saat sakit/ saat dikaji : 12 kg

PB/TB : Sebelum sakit : tidak dikaji

              Saat sakit/ saat dikaji : tidak dikaji

Status Gizi : Baik

Postur tubuh : Sedang

B.     Riwayat perkembangan

1.      Kemandirian dan bergaul (pesona sosial) : An. S mudah bergaul dengan anak lain terutama dengan teman sebaya

2.      Motorik halus : An. S dapat melipat kertas, mewarnai gambar, menulis

3.      Motorik kasar : An. S dapat berjalan dan berlari, memanjat dan melompat

4.      Bahasa : bahasa sehari-hari bahasa jawa campur bahasa indonesia

VII.     INTEGRITAS PERSONAL

Tempramen        : murung

Menyatakan keinginan              : mampu

Mengatasi masalah        : belum mampu

Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat

Keyakinan untuk sembuh          : tidak yakin

VIII.  INTEGRITAS SOSIAL

          Anak tinggal di : rumah sendiri

Kondisi lingkungan tempat tinggal : lingkungan sekitar rumah orang tua An. S pada lingkungan yang padat dan baik terhadap para tetangga, dan hoby ayah klien hoby memelihara burung dan ayam

Kondisi rumah               : Baik, lantai sudah memakai keramik atap sudah memakai genteng dan sirkulasi dan pencahayaan baik

          Hubungan antar anggota keluarga         : baik

          Hubungan dengan saudara kandung     : baik

          Dukungan keluarga       : ada

          Dukungan teman           : ada

          Pengasuh anak               : orang tua

IX.        RIWAYAT SPIRITUAL

Support sistem dalam keluarga  : baik

Kegiatan keagamaan                 : anak sudah di didik belajar sholat dan mengaji

X.           REAKSI HOSPITALISASI

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Alasan ibu membawa anak ke RS         : demam naik turun, batuk, mual

Dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya

Perasaan orang tua saat ini : cemas dengan keadaan anaknya yang sedang sakit

Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya

Yang akan menemani anak di RS : ayah dan ibu

XI.        PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan Umum     : Cukup baik

B.     Tingkat kesadaran : Composmentis

C.     Pengkajian tanda vital :

Tekanan darah        : -

Suhu                       : 38⁰C

Nadi                        : 90 x/menit

Respirasi                 : 24 x/menit

D.    Struktur fisik

1.      Kepala

Bentuk  : Normal

Fontanel anterior/posterior : Menutup

Warna rambut   : Hitam

Distribusi rambut : Merata

Tekstur rambut : halus

Kebersihan kulit kepala : bersih

2.      Mata

Kesimetrisan : simetris

Ketajaman penglihatan : normal

Pergerakan bola mata   : normal

Reflek kornea   : +/+

Reflek pupil : +/+

Bentuk pupil : isokor

Sklera : an ikterik

Konjungtiva : an anemis

3.      Hidung

Bentuk : simetris

Patensi nasal : kanan +/-, kiri +/-

Rebas/sekret nasal : ada

Cuping hidung : tidak ada

Reflek bersin : ada

4.      Mulut

Mukosa bibir : lembab

Warna bibir : merah

Bentuk bibir : normal

Karies gigi : ada

Pergerakan lidah : normal

Tes pengecapan : ada

Kondisi gusi : merah

Reflek menelan/menghisap : kuat

Mulut berbau : tidak

5.      Telinga

Posisi telinga : simetris

Kebersihan lubang telinga : bersih

Rabas/sekret telinga : tidak ada

Fungsi pengindraaan : normal

6.      Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Pembersihan kelenjar limfe : tidak ada

Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada

Pergerakan leher : normal

Massa/lesi : tidak ada

Letak trakhea : ditengah

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Reflek brudzinki : negatif

7.      Toraks, jantung dan paru

a.       Inspeksi

1)      Paru

Bentuk dada : normal

Pengembangan dada : simetris

Retraksi intercostal : ada

Pola nafas : reguler

Massa/lesi : tidak ada

2)      Jantung

Pembesaran jantung : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ictus cordis : tidak terlihat

b.      Perkusi

Perkusi paru : bunyi redup

Perkusi jantung : bunyi redup

c.       Palpasi

Palpasi paru : tidak ada nyeri tekan, ekspansi paru kanan dan kiri sama

Palpasi jantung : tidak ada nyeri tekan

d.      Auskultasi

1)      Paru

Suara nafas : bronchovesikuler

Suara nafas tambahan : wheezing

Lokasi : paru kanan dan kiri

2)      Jantung

Bunyi jantung : S1 normal, S2 normal tidak ada bunyi tambahan

Irama jantung : normal sinus rytm

8.      Payudara dan aksila

Posisi payudara : simetris

Pembesaran payudara : tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe di aksila: tidak ada

9.      Abdomen

a.       Inspeksi

Bentuk : datar

Massa/lessi : tidak ada

b.      Bising usus : normal

c.       Perkusi abdomen : bunyi timpani

d.      Palpasi abdomen : tidak ada nyeri tekan

Pembesaran hepar : tidak ada

Pembesaran lien/limpa : tidak ada

Ginjal : tidak teraba

10.  Genitlia dan anus

a.       Genitalia Wanita

Kebersihan : bersih

Edema : tidak ada

Rebas/sekret : tidak ada

Labia mayora/minora : ada, bersih

Lubang anus : ada

11.  Ekstremitas

a.       Ekstermitas atas

Pergerakan tangan kanan/kiri : baik/baik

Kekuatan otot tangan kanan/kiri : 4/4

Koordinasi gerak : normal

Reflek bisep tangan kanan/kiri : +/+

Reflek trisep tangan kanan/kiri : +/+

Capillari refil time : 2 detik

b.      Ekstermitas bawah

Gaya berjalan : normal

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : 5/5

Reflek babynski kaki kanan/kiri : +/+

Edema : tidak ada

Capilary refil time : 2 detik

Reflek lasegue : -

12.  Kulit

Warna : sawo matang

Tekstur : halus

Turgor kulit : baik, kurang dari 2 detik

XII.     TEST DIAGNOSTIK

A.    Hasil laboratorium

Laborat	21-06-2016	22-03-2016	23-06-2016
Leukosit Ht Hb Trombosit	4,8 33,3 11,8 39.000	6,7 36,2 10 53.000	6,7 36 10,4 109.000

XIII.  TERAPI SAAT INI

          Inf RL 12 tpm

Injeksi                                                    Oral

-          Ceftrixon 400 gram/12 jam             -    Paracetamol syr 4x1 cth

-          Vit C 1 amp /hari

-          Paracetamol inf 100 / 8jam

XIV.  ANALISA DATA

No	Analisa Data	Problem	Etiologi
1	Ds : orang tua klien mengatakan anaknya demam naik turun Do : -     Demam naik turun -     Sh : 380C -     Akral hangat -     Nadi teraba kuat	Hipertermi	Proses infeksi virus Dengue
2	Ds : orang tua klien mengatakan anaknya mual, susah makan, tidak nafsu makan Do : -       Mual (+) -       Porsi makan tidak habis -       Bb : 12 kg	Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Adanya mual, tidak nafsu makan
3	Ds : orang tua klien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya yang sedang sakit Do : -      An. S tampak murung -      Orang tua klien tampak bingung -      Oran tua klien sering bertanya tentang perkembangan anaknya	Cemas	Kurang pengetahuan

XV.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus Dengue

2.        Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kebutuhan nutrisi yang tidak adekuat

3.        Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan

XVI.  INTERVENSI KEPERAWATAN

No	Hari/Tanggal	No. DX	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Paraf
1	Selasa, 21-06-2016	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi tidak terjadi, dengan kriteria hasil : 1.      Akral hangat 2.      Suhu dalam batas normal 3.      Nadi dalam batas normal dan teraba kuat	1.    Anjurkan kompres dengan air bila klien demam 2.    Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat pada klien 3.    Observasi dan ukur tanda tanda vital 4.    Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat antipiretik dan antibiotik sesuai program
2	Selasa, 21-06-2016	2	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan nutrisi tidak terjadi, dengan kriteria hasil : 1.      Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 2.       tidak terjadi penurunan berat badan, 3.      Nafsu makan meningkat 4.       Porsi makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien 5.      Mual berkurang	1.    Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai 2.    Observasi dan catat masukan makanan pasien 3.    Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan 4.    Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas 5.    Sajikan makanan dalam keadaan hangat
3	Selasa, 21-06-2016	3	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas dapat teratasi, dengan kriteria hasil : 1.      Menyatakan permahaman kondisi proses penyakit dan pengobatan 2.      Melakukan perubahan pola hidup 3.      Orang tua klien tampak tenang	1.     Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan 2.    Beri pendidikan kesehatan tentang definisi, penyebab, penatalaksanaan dan pengobatan tentang penyakit DHF 3.    Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal (leaflet)

XVII.    IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No	Hari/Tanggal/Jam	DX	Implementasi	Respon	Paraf
1	Selasa, 21-06-2016 09.45 09.55 10.00 10.15 10.30 10.35 11.30 11.45 12.00 13.10 13.55 14.30	2 1 2 2 2 2 2 1 1 3 3 3	1.         Mengkaji keadaan umum pasien 2.         Menganjurkan kompres dengan air bila klien demam 3.         Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai 4.         Memoonitor tanda-tanda dehidrasi 5.         Melakukan kolaborasi dengan tim medis pemberian cairan intravena RL sesuai kebutuhan 6.         Menganjurkan kepada klien untuk banyak minum sesuai kebutuhan 7.         Menyajikan makanan dalam keadaan hangat 8.         Mengobservasi dan mengukur tanda tanda vital 9.         Melakukan kolaborasi dengan tim medis pemberian obat antipiretik dan antibiotik sesuai program 10.     Mendiskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya penyembuhan dan harapan kesembuhan 11.     Memberi pendidikan kesehatan tentang definisi, penyebab, penatalaksanaan dan pengobatan tentang penyakit DHF 12.     Memberikan dalam bentuk tertulis dan verbal (leaflet)	S : -       Orang tua An. S mengatakan anaknya masih demam dan batuk -       Orang tua An. S mengatakan anaknya suka makan sayur dan mau makan habis ½ porsi -       Orang tua An. S mengatakan sudah faham tentang keadaan penyakit anaknya dan mengerti tentang pengobatannya -       Orang tua An. S mengatakan anaknya mau minum dan BAKnya lancar O : -       Keadaan umum An. Z lemah, composmentis -       Kompres dengan air (+) -       Sh : 37,80C, N : 90 x/menit, RR : 18 x/menit -       Nadi teraba kuat dan akral hangat -       Turgor kulit baik -       Makan habis ½ porsi -       IVFD RL 20 tpm terpasang ditangan kiri klien -       Inj. Ceftriaxon 400gram masuk/IV -       Tidak ada alergi terhadap inj. Antibiotik An. S mau minum Paracetamol syrup -       Orang tua An. S kooperatif  ketika diberi pendidikan kesehatan tentang materi DHF -       Orang tua sudah tampak tenang setelah diberi pendidikan kesehatan -       Leaflet tentang DHF (+)

XVIII. EVALUASI

No	Hari/Tanggal/Jam	DX	Evaluasi	Paraf
1	Rabu, 22-06-2016 14.55 15.00 15.45	1 2 3	S : -       Orang tua An. S mengatakan anaknya masih demam O : -       Sh : 37,80C, N : 90 x/menit, RR : 12 x/menit -       Nadi teraba kuat dan akral hangat -       Kompres dengan air (+) -       Tidak ada alergi terhadap inj. Antibiotik -       An. M mau minum Paracetamol syrup A : Masalah belum teratasi P : -       Optimalkan intervensi -       Lanjutkan intervensi S : -       Orang tua An. S mengatakan anaknya suka makan sayur dan mau makan habis ½ porsi -       Orang tua An. S mengatakan anaknya mau minum dan BAKnya lancar O: -       Makan habis ½ porsi -       Nadi teraba kuat dan akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : -       Optimalkan intervensi -       Lanjutkan intervensi S : -       Orang tua An. S mengatakan sudah faham tentang keadaan penyakit anaknya dan mengerti tentang pengobatannya O : -       Orang tua An. S kooperatif  ketika diberi pendidikan kesehatan tentang materi DHF -       Orang tua sudah tampak tenang setelah diberi pendidikan kesehatan -       Leaflet tentang DHF (+) A : Masalah teratasi P : Intervensi selesai