LAPORAN KASUS DI RUANG ICU (KMB)

LAPORAN KASUS DI RUANG ICU

A.  Data Utama Pasien

  Data Umum

Pengkajian Oleh          : Perawat 

Tanggal                       : 16 November 2015

Shift                            : Pagi

Ruang/Rs                    : ICU RSUD Kardinah

Fokus Sistem               : Sistem Kerdiovaskuler

Data Pasien

Nama               : Ny.W

No.RM                        : 788637

Tanggal MRS : 14 November 20015

Ruang              :  ICCU 2

Tanggal Lahir  : 07 Maret 1941

Usia                 : 74 Tahun

Sex                  : Perempuan

Agama             : Islam

Status                          : Janda

Pendidikan      : SD

Pekerjaan         : IRT

Suku                : Jawa

Alamat             : Mejasem

Diagnosa Medis Saat Masuk ICU  :  CHF, Hipoglikemi, DM

Indikator Masuk ICU : Klien masuk ruang ICU karena mengalami hipoglikemia dengan penurunan kesadaran GDS menjadi 48, klien apatis dengan  GCS 11, sesak nafas.

Pemeriksaan Penunjang di ICU          : 16 November 2015

a.       Pemeriksaan Rontgen                        : -

b.      Pemeriksaan EKG                  : Aritmia

c.       Pemeriksaan Lab Darah         :

GDS            : 48                                         

Dispneu dd                                                

Asam Urat  : 18,9 mg/dl

Leukosit      : 12,2  10’3 /ul

Trombosit    : 237

Eritrosit       : 4,6  10’6/ul

Kalium        : 5,44 mmol/l

                            Natrium       : 139,5 mmol/l

                            Klorida        : 107,4 mmol/l

                            HB              ;12,8 g/dl

d.      Pemeriksaan Lab urin/Feses :

Ureum         : 124 mg/dl

Creatin        : 2,33 mg/dl

B.PENGKAJIAN  PRIMER

a.    Respon                        : E₄ V₃ M₄  Kesadaran Apatis

-       Airway/jalan nafas           : spasme

-       Suara nafas                       : normal

-       Callor neck                       : tidak terpasang

-       Mayo/gudel                      : tidak terpasang

-       ETT                                  : tidak terpasang

-       Breathing/pernafasan       : di bantu dengan oksigen sungkup 12 lpm

-       Frekuensi nafas                : 50 x/menit

-       Irama nafas                      : tidak teratur

-       Pola nafas                         : dyspnea

-       Bunyi nafas                      : vesikular

-       Distress pernafasan          : adanya retraksi dada

-       Jenis pernafasan               : pernafasan dada

-       Posisi                                : semi fowler

-       Hasil AGD                       : temp : 38,1 ºC

                                           pH     : 7,473

PCO2 : 32,2 mmHg

PO2   : 278,5 mmHg

Ht      : 42,3 %

Na      : 144,1 mMol/L

K        : 3,58 mMol/L

Ca Ion: 0,58 mM

HCO3: 23,3 mM

TCO3 : 24,1

Beb    : 0,8

BE ecf: -0,2

O2 Sat: 99,7 %

tHb    : 14,4 g/dL

b.    Circulation / Sirkulasi

-          Akral               : hangat

-          Sianosis           : tidak

-          Ekstremintas   : pucat

-          WPK               : < 2 detik

-          Frekuensi nadi : 90 ×/ menit

-          Irama               : tidak teratur

-          Kekuatan         : kuat

-          Tugor kulit      : normal

-          Tekanan darah : 160/90 mmhg

-          Perdarahan      : tidak ada

-          Terpasang iv line dengan cairan infus d5 jumlah cairan 60 tpm

-          Terpasang urine cateter, urine output 1000 cc

-          Lab : 16/11/2015

o   Natrium : 139,5 Mmol/L

o   Kalium : 5,44 Mmol/L

o   Klorida : 107,4 Mmol/L

c.    Disability

-        GCS    Eye                  :  4

                                    Verbal                         :  3

                                    Motonik          :  4 +

                                                              11

-        Pupil Anisokor

-        Refleks Cahaya Ada

-        Kekuatan

     5-4-3-2-1         1-2-3-4-5

     5-4-3-2-1         1-2-3-4-5

-        Gerak

     Bebas – Terbatas         Bebas – Terbatas

     Bebas – Terbatas         Bebas – Terbatas

d.   Eksposure

-          Penyebab / pemicu nyeri : aktivitas yang berlebihan

-          Skala nyeri                       : 6

-          Karakteristik nyeri           : dada sebelah kiri atas menjalar ke punggung

-          Penyebaran  nyeri             : tidak sampai muntah

-          Waktu nyeri                     : ± 10 menit

-          Luka bakar                       : tidak ada

-          Tidak ada trauma / jejas

-          Tidak ada fraktur

C.  ANALISA DATA

Tanggal	Data Fokus	Masalah	Penyebab	Paraf
16/11/2015 16/11/2015	DS : klien mengatakan sesak  nafas DO : -        Irama nafas tidak teratur -       Pola nafas dyspnea -       RR : 50× /menit -       Adanya retraksi dada -       Bunyi nafas vesikuler DS :     Klien mengatakan belum mampu mengambil makan minum sendiri DO : -       Pasien tampak kelelahan -       TTV TD : 160/90 mmHg Nadi : 90× /menit S : 37,3 °C RR : 50 × /menit -       Adanya Dyspneu -       Hasil EKG     Sinus Aritmania Irama Reguler QRS sempit ST depresi Iskemia -       Aktivitas di bantu orang lain -       Makan / minum dibantu	Gangguan pertukaran gas Intoleransi Aktivitas	Hipertensi pulmonal Penurunan Curah Jantung

Diagnosa Keperawatan

1.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung 

D.      INTERVENSI

No.Dx	Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Tujuan / Kriteria Hasil	Intervensi	Paraf
1.	16/11/2015	Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipertensi pulmonal	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 × 24 jam pasien sudah tidak mengalani gangguan pertukaran gas dibuktikan dengan kriteria hasil : -       Irama nafas teratur -       Pola nafas normal -       Tidak ada retraksi dada -        Bunyi nafas vesikuler	-   Pasang oksigen sungkup 12 lpm -   Auskultasi suara nafas -     Monitor pola  nafas -    Monitor respirasi dan saturasi oksigen -    Posisikan pasien untuk    memaksimalkan ventilasi dengan posisi semifowler -    Kolaborasi dengan dokter pemberian inj furosemid 3 × 2 amp
2.	16/11/2015	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 × 24 jam pasien tidak mengalami intoleransi aktivitas di buktikan dengan kriteria hasil : -        Pasien tidak kelelahan dan tampak segar -        TTV  dalam batas normal -        Sudah tidak ada dyspnea -        Klien mampu beraktifitas secara mandiri -        Perubahan EKG normal	-    Anjurkan klien untuk membatasi aktivitas -    Kaji tanda tanda vital -    Kaji respon pasien terhadap aktivitas -    Cek GDS sewaktu GDS : 48 g/dL -    Cek EKG -    Kolaborasi dengan dokter pemberian D40% II flash 12 tpm

E.     IMPLEMENTASI

No.Dx	Tanggal	Diagnosa Keperawatan	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1.	16/11/2015	Gangguan pertukaran gas b.d hipertensi pulmonal	Pukul 10.35 1.    Memasang oksigen sungkup 12 lpm 2.    Melakukan auskultasi suara nafas 3.    Memposisikan pasien semi fowler Pukul 11.45 4.    Memberikan terapi inj iv furosemid 3 x 2 amp Pukul 13.15 5.    Memonitor pola nafas 6.    Memonitor respirasi dan saturasi oksigen	Pukul 14.00 S : klien mengatakan masih sesak nafas O : -    Irama nafas belum teratur -    Pola nafas dyspnea -    RR : 50 x /menit -    TD : 168/90 mmHg -    Suhu : 36,9 ˚C -    Nadi : 90 x /menit -    Saturasi O2 :92% A : Masalah belum       teratasi P : Lanjutkan intervensi -       Kolaborasi terapi inj furosemid 2 amp -       Pertahankan oksigen sungkup -       Monitor pola nafas -       Monitor respirasi dan saturasi oksigen -       Pertahankan posisi semi fowler
2.	16/11/2015	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan curah jantung	Pukul 11.00 1.    Mengakjurkan pada klien untuk membatasi aktivitas   Pukul 12.05 2.     Mengkaji tanda-tanda vital TD,  Suhu, RR, Nadi  Pukul 13.00 3.    Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas 4.    Mengecek GDS sewaktu GDS: 98 g/dL  Pukul 13.15 5.    Memberikan infus    D 40% II flas 12 tpm 6.    Mengecek EKG	Pukul 14.00 S : Klien mengatakan belum mampu makan minum sendiri O :  - Paeisn tampak kelelahan -       TTV TD : 168/90 mmHg Suhu : 36,9˚C RR : 50x /menit Nadi : 90x /menit -       Masih ada dyspnea -       Makan minum dibantu -       GDS : 98 d/L -       Aktivitas dibantu -       EKG Sinus aritmania Irama reguler QRS sempit ST depresi Iskemia A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -   Anjurkan klien membatasi aktivitas -   Kaji tanda-tanda vital -   Kaji respon terhadap aktivitas -   Kolaborasi pemberian infus D 10% dengan 12 tpm -   Cek GDS sewaktu

F.      CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal	Waktu	No.Dx	Catatan Perkembangan	Paraf
17/11/2016	21.15	1.	S : Klien mengatakan sesak nafas sudah berkurang O : -        Irama nafas teratur -          Pola nafas masih dyspnea -          Tidak ada retraksi dada -          Bunyi nafas vesikuler -          TTV TD : 90/47 mmHg Suhu : 36,2˚C Saturasi O2 : 98% RR : 20x /menit Nadi : 86x /menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -          Pasang oksigen kanul 3 lpm -          Monitor pola nafas -          Pertahankan posisi semifowler -          Kolaborasi dengan dokter pemberian inj furosemid 2 amp/iv -          Kaji tanda-tanda vital
17/11/2016	21.30	2.	S : klien mengatakan makan minum masih dibantu dan belum mampu melakukan aktivitas mandiri O :  -          Pasien tampak kelelahan -        TTV TD : 90/47 mmHg Suhu : 36,2˚C Saturasi O2 :98% RR : 20x /menit Nadi : 86x /menit IVFD : D 10%  12 tpm -          Masih ada dyspnea -          GDS : 98 g/dL -          Makan minum masih dibantu -          Aktivitas dibantu A : Masalah belum teratasi  P : Lanjutkan intervensi -          Anjurkan pada klien untuk membatasi aktivitas -          Kaji tanda-tanda vital -          Kaji respon terhadap aktivitas -          Monitor perubahan GDS